FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI

PUSKESMAS CIGOMBONG
Periode : Juni-Agustus 2016

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Apakah pemberi pelayanan
kegawatdaruratan adalah yang bersertifikat
1 (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku?

Apakah tersedia tim Penanggulangan

2 bencana?

Apakah jam buka pelayanan gawat darurat

3
24 jam?
Apakah waktu tanggap pelayanan pasien di
4 ruangan Gawat Darurat 5 menit terlayani
setelah pasien datang?
Apakah ketepatan pelaksanaan triase 90
5
%?
Apakah angka infeksi setelah penanganan
6
luka 2 %?
7 Apakah tingkat kepuasan pasien 70%?
PELAYANAN RAWAT JALAN
Apakah tersedia tenaga Medis : dokter
1 dengan SIP?

Apakah semua pasien diperiksa oleh dokter? ada sebagian pasien

2 yang diperiksa oleh
paramedis.
Apakah waktu tunggu rawat jalan 60 pada bulan Juni dan
3
menit? Juli 2016
4 Apakah peresepan obat sesuai formularium?
5 Rujukan sesuai dengan keperluan 20%?
6 Apakah tingkat kepuasan pasien 80 %?
PELAYANAN RAWAT INAP
1 Apakah pemberi pelayanan di Rawat Inap :
dokter dengan SIP dan perawat dengan STR
sesuai perhitungan pola ketenagaan?
2 Apakah semua tempat tidur dilengkapi
dengan pengaman?

3 Apakah ketepatan waktu jam visite dokter

90 %?

4 Apakah kejadian infeksi nosocomial 2 %?

5 Apakah tidak ada kejadian KTD, KTC dan

KNC?
6 Apakah angka kejadian Phlebitis 2 %?
7 Apakah kejadian pulang atas permintaan
 sendiri 5 %?
8 Apakah pasien dirawat lebih dari 5 hari 5

%?
9 Apakah kepuasan pasien 90 %?
PELAYANAN PONED
1 Apakah tersedia tenaga dokter dan bidan
untuk pertolongan persalinan normal?

2 Apakah semua pemberi pelayanan PONED

yang bersertifikat dan masih berlaku?

3 Apakah tersedia alat-alat obstetric dan

gynekologi yang steril setiap saat?
4 Apakah proses melahirkan dipimpin oleh

tenaga yang berkompeten?
5 Apakah angka rujukan ke rumah sakit

mencangkup 50 % komplikasi?
6 Apakah persiapan prarujukan maternal dan

neonatal melewati si jari emas?
7 Apakah Angka kematian maternal dan

neonatal di PONED 0%?
8 Apakah Angka kejadian infeksi post partum

0%?
9 Apakah tingkat kepuasan pelanggan 80

%?
PELAYANAN MTBS
1 Apakah tersedia tenaga pemeriksa dengan

sertifikat MTBS?
2 Apakah pemeriksaan pasien MTBS

menggunakan diagram alur MTBS?
3 Apakah semua pasien kategori MTBS

diperiksa oleh tenaga yang kompeten?
4 Apakah penatalaksanaan pasien sesuai

dengan diagram alur MTBS?
5 Apakah tingkat kepuasan pasien 80 %?

PELAYANAN LABORATORIUM
1 Apakah penanggungjawab laboratorium tenaga laboratorium
sesuai dengan permenkes No 75/2014 : D3 lulusan SMA

analis dan asisten analis?

2 Apakah kalibrasi alat laboratorium sesuai

jadwal?

3 Apakah waktu tunggu hasil pelayanan pada bulan Juni 2016

laboratorium 120 menit?
4 Apakah tidak adanya kejadian tertukar

specimen pemeriksaan?
5 Apakah tidak ada kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium?
6 Apakah tingkat kepuasan pelanggan 80

%?
PELAYANAN FARMASI
1 Apakah pemberi pelayanan farmasi : d3 penanggungjawab
farmasi? bagian farmasi adalah
perawat
2 Apakah fasilitas dan peralatan pelayanan
farmasi telah sesuai dengan Permenkes no.
30/ 2014?
3 Apakah Waktu tunggu pelayanan obat jadi

30 menit?
4 Apakah Waktu tunggu pelayanan obat

racikan 60 menit?
5 Apakah Tidak ada kejadian kesalahan

pemberian obat?
6 Apakah sesuai antara resep dengan

pemberian obat?
7 Apakah Kepuasan pelanggan 80 %?
PELAYANAN GIZI
1 Apakah ketersedian tenaga pelayan klinik tenaga gizi adalah
lulusan SMA
gizi sesuai dengan kompetensi : d3 gizi?
2 Apakah Pasien gizi buruk dan gizi kurang di

wilayah kerja tertangani di klinik gizi 80
%?
3 Apakah Pasien drop out gizi buruk 0 %?

4 Apakah Kepuasan pelanggan 80 %?

PELAYANAN KLINIK GIGI

1 Apakah Ketersediaan dokter gigi dengan
SIP 100%?
2 Apakah Waktu tunggu rawat jalan 60
menit?
3 Apakah Penanganan dan pemberian obat
sesuai dengan SOP 100%?
4 Apakah tingkat Kepuasan pelanggan 80
%?
PELAYANAN PENDAFTARAN REKAM
MEDIK
1 Apakah pemberi pelayanan rekam medis tenaga rekam medis
sesuai dengan kompetensi : d3 rekam adalah lulusan SMA
medic?
2 Apakah waktu penyediaan dokumen rekam
medis baru 10 menit?

3 Apakah waktu penyediaan dokumen rekam terjadi bulan Juni dan

medis lama 15 menit? Juli 2016
4 Apakah penggunaan kartu baru pada pasien

lama 0 %?
Apakah tingkat kepuasan pelanggan 80
5
%?
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK SEBAGIAN YA KET
1. Apakah terjadi kesalahan Identifikasi terjadi di bulan
pasien? Juni 2016 di
poli umum
2. Apakah terjadi kesalahan Pemberian Obat
Kepada Pasien?
3. Apakah terjadi Kesalahan Prosedur
Tindakan Medis dan Keperawatan?
4. Apakah dilakukan upaya Pengurangan
Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas
melalui kegiatan 7 langkah cuci tangan?
5. Apakah terjadi kasus Pasien Jatuh?