PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIREUNGHAS
Alamat : Jl. Raya Cireunghas Km 10 Ds.Cipurut Kec.Cireunghas

Instrumen Ceklist Verifikasi Efektifitas Pengetahuan Pasien

Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (√)

Nama Educator : Tanggal Verifikasi :

Nama Pasien/ Umur / Ruang : Tempat Verifikasi :

Selama Verifikasi, apakah pasien melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1 Bentuk-bentuk pendidikan Menyampaikan
kesehatan disebutkan

2 Manfaat pendidikan Menjelaskan manfaat

kesehatan diidentifikasi/
dijelaskan

3 Pemberian tindakan yang Mengungkapkan berbagai pendidikan

selalu disertai pendidikan kesehatan yang didapatkan setiap akan
kesehatan dilakukan. dilakukan tindakan

4 Perubahan sikap tentang Pasien menunjukan sikap koperatif

pendidikan kesehatan dalam menangkap penjelasan.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh pasien: □ Memahami & Menerima

□Belummemahami & Menerima

Tanda Tangan Pasien .......................................

Tanggal..............................................................

Tanda Tangan Educator ...................................

Tanggal..............................................................