RKK BIDAN NEW September 23

YAYASAN PURA RAHARJA
RSUPURA RAHARJA MEDIKA

Jl. Raya Brosot Bangeran Bumirejo Lendah Kulon Progo
Solusi Smart & Tepat Untuk Sehat
0877 3816 7116 email : rspuraraharjamedika@gmail.com
PERMOHONAN ASESMENT KOMPETENSI
A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Wanita*)
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
No. Telepon / E-mail :
B. Data Pendidikan (Diisi dengan Pendidikan formal dimulai dari jenjang Pendidikan
tertinggi)
Nama Institusi
Pendidikan Tahun Lulus
Pendidikan
C. Data Pekerjaan
Pindah /Rotasi / Mutasi
Nama Rumah
Mulai Sampai Posisi
Sakit/Unit
(Bln/Tahun) (Bln/Tahun
D. Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
(STR, SIP, SIK, Ijazah,
Sertifikat Pelatihan,
YA TIDAK
Training Recrord, Log
Book, Clinical Privilege)
STR
SIP
Ijazah
Training Record
Log Book
Clinical Privilege (Rincian
Kewenangan Klinis)
SPKK sebelumnya (Re-
Kredensial)
Rekomendasi Asesi
 Bukti – bukti Nama
pendukung telah
sesuai dengan
persyaratan
sehingga dapat
mengikuti tahap
pelaksanaan
asesmen Tanda Tangan
 Bukti – bukti Tanggal

pendukung belum
sesuai dengan
persyaratan
sehingga peserta
diminta untuk
melengkapi sesuai
persyaratan dan
belum dapat
mengikuti tahap
pelaksanna
asesmen.
Catatan Seksi Kebidanan
Nama
Tanda Tangan
Tanggal
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSHING PREVILEGE)

BIDAN KLINIK I
Identitas :
Nama Bidan :
Pendidikan Formal :
Nama Asesor :
Tanggal / Waktu :
Unit Kerja :
Lakukan menilai diri sendiri terhadap kompetensi yang akan dilakuakn asessmen.
Kode Pengisian Kewenangan Klinik

Kode Untuk Bidan Kode Untuk Asesor
(Penilaian Mandiri untuk Bidan) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten
Kulon Progo…………………,20….
(…………………………………….)
Kompetensi Bidan Klinik I

Melaksanakan Intervensi Kebidanan Secara Mandiri
Review dari
Asesmen
No. KOMPETENSI Validasi
Mandiri
Asesor
1. Mepersiapkan pelayanan kebidanan
2. Anamnesa pada pasien fisiologis
3. Anamnesa pada pasien
patologis/kegawatdaruratan kebidanan
4. Melakukan penilaian masa gestasi
5. Melakukan pemeriksaan fisik pasien fisiologis
6. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
kegawatdaruratan kebidanan
7. Membuat diagnose kebidanan
8. Pertolongan persalinan fisiologis
9. Monitor Induksi dan stimulasi
10. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala I
11. Episiotomi
persalinan kala II
persalinan kala III
persalinan kala IV
15. Manual placenta
16. Eksplorasi/digital manual
17. Heacting perineum derajat 1
20. Pengelolaan Perdarahan
21. Memenuhi sirkulasi dan peredaran darah
1. Manajemen energy
2. Pengurangan perdarahan antepartum
3. Pengurangan perdarahan postpartum
4. Resusitasi fetus
Monitoring bayi baru lahir
22. Perawatan bayi baru lahir
23. Melakukan tindakan pertolongan
kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
24. Imunisasi pada bayi dan ibu hamil
25. Melakukan asuhan keperawatan/kebidanan pada
klien/pasien pada kasus kegawatdaruratan
kebidanan
26. Kolaborasi dengan Tim kesehatan lain pada
kasus kegawatdaruratan kebidanan
27. Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan/kebidanan pada klien/pasien pada
kasus kegawat daruratan kebidanan.
28. Mempersiapkan tindakan operatif ringan pada
kasus ginekologi dan obstetric.
29. Mempersiapkan tindakan operatif
ginikologi/obstetric pada kasus sederhana
klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
dikamar bedah kebidanan sebagai instrumentator
tindakan bedah/operasi
31. Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien
pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah
kebidanan sebagai on loop tindakan
bedah/operasi
klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten dokter
dalam tindakan bedah/operasi.
33. Asisten pemeriksaan : douglas pungsi,
ginekologi, USG
34. Asisten intra operatif : tindakan kuret,
35. Melakukan KIE klien/ pasien secara individual
Melakukan konseling pada klien/pasien pada
klien/pasien kasusu fisiologis kesehatan
reproduksi remaja dan menoupose,
klimakterium, bayi, anak dan AK AKDR
37. Melkukan pemasangan AKDR
38. Melakukan pencabutan AKDR dengan letak
normal
39. Melakukan pemasangan AKBK
40. Melakukan pecabutan AKBK degan letak
normal
41. Melakukan rujukan pasien /kliean patologis
42. Melakukan pengambilan sampel darah dan air
ketuban pada pasien/klienMelaksanakan
dokumentasi pada asuhan
43. Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit
sebagai penanggung jawab shift tugas pagi, sore
dan malam hari
44. Melaksanakan evaluasi asuhan
45. Melaksanakan dokumentasi pada asuhan
46. Melakukan konseling pada klien/pasien pada
47. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
degan melakukan pegambilan sediaan/bahan
raboratoriu denga melakukan pengambila darah
air ketuban
HASIL REVIEW DAN VALIDITAS
Tanggal :
Catatan :
INSTRUMEN ASESMEN KOMPETENSI
Nama Asesi : ………………………… Tanggal : …………………………

Nama Asesor : ………………………… Waktu : …………………………
Jenjang Karir: ………………………… Tempat : …………………………
Metode asesmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, observasi praktik dan
pertanyaan tertulis.
A. Instrumen Penilaian Lisan

No Uraian Indikator Ketercapaian
Pertanyaan Jawaban
. Kompetensi Capaian Ya Tidak
1.
2.
B. Instrumen Observasi Praktik

Uraian Indikator Ketercapaian
No. Ketrampilan
Kompetensi Ketercapaian Ya Tidak
Catatan : Dapat menggunakan format observasi oelaksanaan tindakan kebidanan

(instrument C)
C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Uraian Indikator Ketercapaian
No. Ketrampilan
Kompetensi Ketercapaian Ya Tidak
Nama Asesor : Nama Asesi :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Hari/Tgl/Bln/Thn: Hari/Tgl/Bln/Thn :
PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI
Nama Asesi : ………………………… Tanggal : …………………………

Nama Asesor : ………………………… Waktu : …………………………
Jenjang Karir: ………………………… Tempat : …………………………
Penjelasan untuk Asesor :

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti – bukti sesuai
kompetensi yang dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan
instrument yang telah ditentukan.
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan
seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang
dipersyaratkan.
4. Buku langsung berupa kegiatan praktik secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti
pendukung berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
5. Berdasarkan bukti – bukti tersebut asesor mengambil keputusan Kompeten (K)
atau Belum Kompeten (BK)
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit
kompetensi dan peserta juga diminta memberikan umpan balik terhadap proses
asesmen yang dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama – sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda ( V) pada kolom yang dipilih dengan symbol *)
Bukti – Bukti *) Keputusan

Unit Uraian Bukti
No. Bukti Bukti
Kompetensi Kompetensi Tidak K BK
Langsung Pendukung
Langsung
REKOMENDASI ASESOR
Asesi telah diberikan umpan baik proses Nama Asesor:

asesmen dan diinformasikan keputusan hasil
asesmen Kompetensi.
Kompetensi :
Kompetensi dengan Supervisi : Tanda Tangan:
Belum Kompeten :
Hari/Tgl/Bln/Thn:
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

(Direkomendasikan/tidak
direkomendasikan*)
Untuk dapat pengakuan terhadap unit

kompetensi yang diasesi dan untuk naik jenjang
ke:
Bidan Klinik (BK):……………………….
Saya telah memperoleh umpan balik Nama Asesi:

seluruhproses asesmen beserta bukti – bukti
dan telah mendapatkan informasi keputusan
hasil asesmen dan penjelasannya. Saya
menyatakan: Tanda Tangan:
Setuju: Tidak Setuju: Hari/Tgl/Bln/Thn:
Catatan:
Disetujui:
Kulon Progo :………./………../20………

RKK BIDAN NEW September 23

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK BIDAN NEW September 23

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PURA RAHARJA

RSUPURA RAHARJA MEDIKA

PERMOHONAN ASESMENT KOMPETENSI

 Bukti – bukti Tanggal

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSHING PREVILEGE)

Kode Pengisian Kewenangan Klinik

Kompetensi Bidan Klinik I

HASIL REVIEW DAN VALIDITAS

INSTRUMEN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : ………………………… Tanggal : …………………………

A. Instrumen Penilaian Lisan

B. Instrumen Observasi Praktik

Catatan : Dapat menggunakan format observasi oelaksanaan tindakan kebidanan

Nama Asesor : Nama Asesi :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : ………………………… Tanggal : …………………………

Penjelasan untuk Asesor :

Bukti – Bukti *) Keputusan

Asesi telah diberikan umpan baik proses Nama Asesor:

Kompetensi dengan Supervisi : Tanda Tangan:

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi

Untuk dapat pengakuan terhadap unit

Saya telah memperoleh umpan balik Nama Asesi:

Setuju: Tidak Setuju: Hari/Tgl/Bln/Thn:

Anda mungkin juga menyukai