PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Lamp. : 9 Lembar

Yang terhormat
Direktur
RSU Natalia Boyolali
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Gizi
(Ahli Gizi) di RSU Natalia Boyolali.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. 1 (satu) lembar curriculum vitae
2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
3. 1 (satu) lembar fotocopy STR yang masih berlaku
4. 1 (satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 (satu) lembar fotocopy SK penempatan
6. 1 (satu) lembar Uraian Tugas
7. 1 (satu) lembar Daftar Kewenangan Klinis
8. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat Fisik
9. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung Kewenangan Klinis/Kompetensi
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Boyolali, 21 September 2018

Pemohon,

(Dewi Wahyuningsih, S. Gz)

 NIP. 19950618 201710 2 048

CURRICULUM VITAE

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Dewi Wahyuningsih
Tempat/Tanggal Lahir : Boyolali, 18 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Rumah : Karang Tengah RT 02 RW 06, Ngadirejo, Kartasura,
Sukoharjo
No. Telp./HP : 085728236640
Jabatan saat ini : Ahli Gizi
B. Data Pendidikan
Pendidikan : S1 Gizi
Tahun Lulus : 2017
Nama Institusi : STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta
C. Data Pekerjaan
Nama RS / Unit : RSU Natalia Boyolali
Posisi : Ahli Gizi
Mulai (Bln/Tahun) Sampai (Bln/Thn) : Oktober 2017-sekarang

Boyolali, 21 September 2018

Pemohon

(Dewi Wahyuningsih, S.Gz)

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Jabatan : Ahli Gizi

Nama : Dewi Wahyuningsih, S.Gz
Lulus tahun : 2017

TENAGA
TIM
KESEHATAN
NO. KOMPETENSI KREDENSIAL
LAINNYA
1 2 3 1 2 3
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Melakukan skrining gizi
3. Melakukan pengkajian/assesment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan menilai
data seperti antropometri, biokimia, fisik/klinis,
data riwayat makanan gizi, dan riwayat
personal.
4. Menegakkan diagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan,
klinis, maupun domain perilaku.
5. Melakukan intervensi gizi (menentukan tujuan
intervensi, merencanakandiet yang sesuai,
mengimplementasikan diet, mampu
berkoordinasi dengan tenaga kesehatan lain,
mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau mengusulkan
jalur pemberian makanan baik oral, enteral
maupun parenteral, menentukan suplemen zat
gizi, jenis suplemen makanan oral, enteral,
parenteral, mengusulkan dan menentukan
modifikasi makanan, mengetahui interaksi obat
dan makanan.
6. Melakukan monitoring dan evaluasi dengan
cara mengumpulkan data dampak pemberian
intervensi, membandingkan data terhadap
capaian dan tujuan intervensi pada semua kasus,
melakukan evaluasi terhadap tujuan tindak
lanjut apabila intervensi belum tercapai
7. Merancang standar diet khusus sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
8. Melakukan edukasi/konseling gizi pada pasien
9. Memberikan penjelasan dan komunikasi status
gizi kepada pasien
10. Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
11. Menjadi tim kesehatan dietisien pada kasus sulit
12. Melakukan pengelola distribusi makanan pasien
rawat inap
13. Mengkoordinasi dan memodifikasi kegiatan
pelayanan gizi diantara pemberi pelayanan
14. Memilih, menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan untuk memenuhi kebutuhan
gizi yang dianjurkan
15. Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi pada
dokumen medik baik kasus komplikasi atau non
 komplikasi
16. Memberikan bimbingan kepada mahasiswa
17. Menjaga dan memelihara peralatan, APD dan
alat kantor
18. Melakukan hand hygiene sebelum dan setelah
pelayanan gizi
19. Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
20. Membuat permintaan makanan pasien rawat
inap sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Keterangan Pengisian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial (Review Dan

(Penilaian Mandiri) Validasi)
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Boyolali, 21 September 2018

Diperiksa tgl 24 September 2018

Pemohon Ketua Tim Kredensial

(Dewi Wahyuningsih, S.Gz) (Ratoyo)