PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKOSAMBI
Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien
1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (√)

Nama Educator : Tanggal Verifikasi :

Nama Pasien/ Umur / Ruang : Tempat Verifikasi :

Selama Verifikasi, apakah pasien melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1 Bentuk-bentuk Menyampaikan hak pasien,
pendidikan manajemen nyeri, pendidikan
kesehatan pre tindakan medis,
disebutkan pengobatan, rehabilitasi,
nutrisi, proses penyakit

2 Manfaat pendidikan Menjelaskan manfaat

kesehatan manajemen nyeri, pengetahuan
diidentifikasi/ proses penyakit, pengobatan,
dijelaskan manajemen

3 Pemberian tindakan Mengungkapkan berbagai

yang selalu disertai pendidikan kesehatan yang
pendidikan didapatkan setiap akan
kesehatan dilakukan tindakan
dilakukan.

4 Perubahan sikap Pasien menunjukan sikap

tentang pendidikan koperatif dalam perawatan
kesehatan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh pasien: □ Memahami & Menerima

□Belum memahami dan Menerima

Tanda Tangan Pasien .......................................

Tanggal..............................................................

Tanda Tangan Educator ...................................

Tanggal..............................................................

Jln. Trans Riung – Mbay Kode Pos: 86471

Email: puskesmaslengkosambi@gmail.com,
Website: https://plengkosambi2023.blogspot.com

Instrumen Ceklist Verifikasi Pengetahuan Pasien