INTERVENSI KEPERAWATAN

PENGERTIAN
1. Salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk menentukan prioritas, dan
menentukan metode yang digunakan untuk penyelesaian masalah.
2. Desain perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan
cara menyelesaikan masalah dg efektif dan efisien

TUJUAN
A. Administratif
1. Administrasi membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan
lain
Tanggung jawab perawat menjadi lebih jelas & spesifik  mana yg tindakan
mandiri perawat & mana yg kolaboratif
2. Administrasi mengidentifikasi fokus keperawatan
 promotif, preventif, kuratif, & rehabilitatif
Diagnosa sejahtera/promosi kesehatan: tindakan promotif
Diagnosa aktual: kuratif
3. Administrasi menyediakan kriteria guna mengevaluasi hasil keperawatan
kriteria hasil  sebagai indikator evaluasi/pencapaian tujuan

B. Klinik

1. Petunjuk dalam melaksanakan tindakan keperawatan

2. Alat komunikasi
Alat komunikasi antar perawat yg bertugas pagi-siang-malam
3. Gambaran intervensi yg spesifik
Diagnosa keperawatan yg sama pd diagnosa medis yg berbeda  intervensi
spesifik yg berbeda
Contoh: ketidakseimbangan nutrisi kurang dr kebutuhan tubuh pd pasien
hipertensi, gagal ginjal kronik, diare

KEGIATAN DALAM TAHAP INTERVENSI

1. Menentukan prioritas masalah keperawatan
2. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
3. Merumuskan rencana tindakan keperawatan
4. Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan

MENETUKAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bukan berarti perawat menunggu 1 masalah selesai tuntas baru mengatasi
masalah yg lain
 2. Prioritas pertama diartikan perlu mendapat perhatian perawat krn dpt
mempengaruhi status kesehatan klien secara umum & memperlambat
penyelesaian masalah yg lain
3. Dalam pelaksanaan  prioritas masalah kedua dst dpt diatasi scr bersama &
berkesinambungan

SKALA PRIORITAS
1. Standar 5 : standar asuhan keperawatan
a. Masalah yang mengancam kehidupan
b. Masalah yang mengancam kesehatan
c. Masalah yang mempengaruhi perilaku manusia
2. Depkes RI,1992 : Pedoman asuhan keperawatan
a. Prioritas pertama diberikan pada masalah actual
b. Prioritas kedua pada masalah potensial
3. Hirarki Maslow
a. Psikologi (bernafas, makan, minum, sex, tidur)
b. Aman nyaman (keamanan tubuh, keamanan kesehatan, keamanan keluarga)
c. Cinta mencintai (persahabatan, keluarga)
d. Harga diri ( harga diri, menghormati orang lain, percaya diri, prestasi)
e. Akulturasi diri (moralitas, kreativitas, spontanitas, penyelesaian masalah )
4. Body system > Menitikberatkan pada fungsi system tubuh
B1 Breathing (jalan nafas dan pernafasan)
B2 Blood (darah dan sirkulasi darah)
B3 Brain ( kesadaran)
B4 Bladder (perkemihan)
B5 Bowel (pencernaan)
B6 Bone (kulit, selaput lendir dan tulang)

MENETAPKAN TUJUAN
 perubahan perilaku pasien yg diharapkan o/ perawat setelah tindakan berhasil dilakukan

KRITERIA TUJUAN
a. Rumusan singkat dan jelas
b. Disusun berdasarkan diagnose kep
c. Spesifik
d. Dapat diukur/diobservasi
e. Realistis/dapat dicapai
f. Terdiri dari : subyek, perilaku pasien, kondisi, dan kriteria tujuan

RUMUSAN TUJUAN
 1. SPHKT (Subjek, Predikat, Hasil, Kriteria, Time)
S: Subjek  orang yg mencapai tujuan (klien, keluarga, bagian dari klien)
P: Predikat  kata kerja yg dapat diukur
H: Hasil  respon fisiologis & gaya hidup yg diharapkan dr klien setelah intervensi
K : Kriteria mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil
T: Time  target waktu/periode tertentu u/ mencapai kriteria hasil

2. SPK (Subjek, Predikat, Kriteria)

S : Subjek
P : Predikat/Perilaku yang diinginkan setelah klien mencapai tujuan
K : Kriteria/kondisi pencapaian tujuan

3. SMART ( Specific, Measurable, Achievable, Reasonable, Time )

S: Specific, berfokus pd pasien, singkat, & jelas
M: Measurable, dapat diukur
A: Achievable, realistis
R: Reasonable, ditentukan o/ perawat & klien
T: Time, kontrak waktu

CONTOH TUJUAN
a. Nyeri klien berkurang dalam 1 x 24 jam
b. Nyeri klien hilang dalam 3 x 24 jam
c. Toleransi aktivitas klien meningkat dalam 2x24 jam
d. Setelah pembelajaran yg pertama, klien mampu mendemonstrasikan breast care
dg benar

MENETAPKAN KRITERIA HASIL

 indikator keberhasilan/batasan karakteristik dari tujuan yg telah ditetapkan

4 aspek:

a. Kognitif (pengetahuan)

Ex : Menyebutkan 3 penanganan pertama diare dengan tepat, Mengidentifikasi 5

gejala DHF

b. Afektif (perubahan status emosi)

Ex : Mengungkapkan perasaan kecemasan secara terbuka, Mengidentifikasi tentang

aspek positif & negatif diri dengan seimbang

c. Psikomotor (perilaku)
 Ex : Mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam, Mampu
mendemonstrasikan cara penyuntikan insulin dengan benar, Mampu
mendemonstrasikan cara menyusui yang benar

d. Perubahan fungsi tubuh (kondisi fisiologis)

Ex : Wajah rileks, Konjungtiva tidak anemis, Volume cairan seimbang 2000cc/hari,

Nadi 80-100x/menit, Suhu 36-37,5ºC

MERUMUSKAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 desain spesifik u/ membantu pasien mencapai tujuan & kriteria hasil

Karakteristik:
 Berdasarkan tujuan
 Alternatif tindakan terbaik
 Melibatkan pasien & keluarga
 Mempertimbangkan latar belakang budaya
 Mempertimbangkan kebijakan & peraturan yg berlaku, lingkungan, sumber daya, &
fasilitas
 Menjamin rasa aman nyaman pasien
 Berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, bahasa mudah dimengerti
 Menggunakan formulir yg baku

TIPE TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Observasi/Diagnostik/Monitoring  memantau kemajuan sesuai kriteria hasil yg
ditetapkan sampai tujuan berhasil dicapai

Ex : 1. Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, & RR) tiap 8 jam
2. Monitoring intake output per 24 jam
3. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah proyektil,
peningkatan TD, nadi lemah & lemah, penurunan kesadaran) tiap 4 jam
2. Terapeutik/Nursing Treatment/Tindakan mandiri perawat
Ex : 1. Lakukan ROM pasif pada kaki klien tiap 4x sehari
2. Lakukan rawat luka setiap hari
3. Berikan posisi semi fowler
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Health Education/KIE/Penyuluhan/Penkes
Ex : 1. Jelaskan pada keluarga cara perawatan anak demam di rumah
2. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang diet DM
4. Kolaborasi/Rujukan/Medical Treatment
Ex : 1. Pertahankan pemberian cairan IV D5 2000cc/hari
2. Berikan O2 via nasal canul 2 lpm
3. Berikan parasetamol 3x500 mg/hari
MENETAPKAN RASIONAL
 dasar pemikiran/alasan/latar belakang yg mendasari dilakukannnya tindakan
(Rasional bukan tujuan )

KLASIFIKASI INTERVENSI KEPERAWATAN

 Untuk memudahkan penelusuran intervensi keperawatan, memudahkan untuk
memahami beraneka ragam intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik
dan/atau cabang disiplin ilmu, serta memudahkan pengkodean (koding) untuk
penggunaan berbasis komputer.

1. FISIOLOGIS
a. Respirasi, memulihkan fungsi pernafasan dan oksigenasi
b. Sirkulasi, memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah
c. Nutrisi dan Cairan,memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme dan regulasi
cairan/elektrolit
d. Eliminasi, memulihkan fungsi eliminasi urinaria dan fekal
e. Aktivitas dan Istirahat, memulihkan fungsimuskuloskeletal, penggunaan energi
serta istirahat/tidur
f. Neurosensori, memulihkan fungsi otak dan saraf
g. Reproduksi dan seksualitas, melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas
2. PSIKOLOGIS
a. Nyeri dan kenyamanan,meredakan nyeri dan meningkatkan kenyaman
b. Integritas ego, memulihkan kesejahteraan diri sendiri secara emosional
c. Pertumbuhan dan perkembangan, memulihkan fungsi pertumbuhan dan
perkembangan
3. PERILAKU
a. Kebersihan diri, memulihkan perilaku sehat dan merawat diri
b. Penyuluhan dan pembelajaran ,meningkatkan pengetahuan dan perubahan
perilaku sehat
4. RELASIONAL
a. Interaksi sosial, memulihkan hubungan antara individu dengan individu lainnya
5. LINGKUNGAN
c. Keamanan dan proteksi,meningkatkan keamanan dan menurunkan risiko cedera
akibat ancaman dan lingkungan internal maupun ekternal.

KOMPONEN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Label

 Untuk memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan tersebut . Yang terdiri

dari satu atau beberapa kata yg diawali kata benda (nomina), bukan kata kerja
(verba), yang berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas dari intervensi keperawatan.

No Deskriptor Definisi
1. Dukungan Memfasilitasi, memudahkan, atau melancarkan
2. Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3. Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
4. Konseling Memberikan bimbingan
5. Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau
pertimbangan
6. Latihan Mengajarkan suatu keterampilan/kemampuan
7. Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8. Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9. Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10. Pemeriksaan Mengobervasi dengan teliti
11. Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi
12. Pengontrolan Mengendalikan
13. Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14. Promosi Meningkatkan
15. Rujukan Menyusun penatalaksaan lebih lanjut
16. Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk
mempertahankan kehidupan
17. Skrining Mendeteksi secara dini
18. Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan
risiko

2. Definisi

 Definisi label intervensi keperawatan diawali dengan kata kerja (verba) berupa
perilaku yang dilakukan oleh perawat, bukan perilaku pasien.