MODUL

ASUHAN
KEPERAWATAN DAN
BERFIKIR KRITIS
Ns. Dewi Fitriani, S.Kep., M.Kep
 BAB V
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

A. TAHAP-TAHAP PROSES KEPERAWATAN

Langkah 1 Pengkajian

Mengumpulkan data
Pengelompokan/mengatur data
Validasi data
Langkah 2 Diagonasa kesehatan, resiko,
kekuatan

Menganalisa data
Pengidentifikasi masalasah
Merumuskan pernyataan

Langkah 3 Perencanaan diharapkan

Mempreoritaskan masalah
Merumuskan tujuan/hasil yang
LANGKAH PROSES Memilih intervensi keperawatan
KEPERAWATAN

Langkah 4 Implemetasikebutuhan pasien

Mengkaji kembali pasien

Menentukan bantuan dan
Mengimplementasikan rencana
Tindakan keperawatan
Melakukan supervesi kep.

Langkah 5Evaluasi hasil

Mengumpulkan data yang berhu-

bungan dengan hasil
Membandingkan data dengan
Menghubungkan tindakan kep. Dengan
tujuan/hasil
Menarik kesimpulan tentang status masalah

2
B. LANGKAH 4 : TAHAPAN IMPLEMENTASI KEBUTUHAN PASIEN
Adalah melaksanakan berbagai strategi tindakan keperawatan yang telah
direncanakan.
1. Tujuan:
a. Membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan
b. Cakupan dalam peningkatan Kesehatan
c. Pencegahan penyakit
d. Pemulihan Kesehatan
e. Memfasilitasi koping klien

2. 10 STANDAR TINDAKAN KEPERAWATAN (ANA, 1973)

a. Memberi pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup
b. Melindungi hak klien
c. Mempertahankan komponen tindakan dan menerima tanggung jawab pribadi
terhadap tindakannya.
d. Melindungi klien dalam konteks legal etis
e. Menggunakan kemampuan individu untuk menerima tugas limpah tanggung
jawab dari tenaga kesehatan lain
f. Partisipasi dalam tindakan riset
g. Partisipasi dalam kegiatan organisasi profesi
h. Meningkatkan kualitas tindakan keperawatan
i. Meningkatkan promosi kesehatan bersama masyarakat dan tenaga
kesehatan lain
j. Menolak terhadap promosi produk komersial

3. PERUBAHAN KATA KERJA YANG DIGUNAKAN

DALAM INTERVENSI DALAM IMPLEMENTASI
Menggunakan kalimat perintah Menggunakan kalimat Aktif
Ukur Mengukur
Obervasi Mengobervasi
Kaji Mengkaji
Jelaskan Menjelaskan

3
4. TAHAPAN DALAM TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tahapan Kegiatan Intentervensi
Pelaksanaan
1 Tahap persiapan a. Review rencana tindakan keperawatan
b. Analisis pengetahuan dan ketrampilan
c. Antisipasi komplikasi yang akan timbul
d. Mempersiapkan peralatan (waktu, tenaga, alat).
e. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik.
f. Memperhatikan hak-hak pasien antara lain sebagai
berikut :Hak atas pelayanan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan, hak atas
informasi, hak untuk menentukan nasib sendiri, hak
atas secind
opinion.
2 Tahap pelaksanaan a. Berfokus pada klien
b. Berorientasi pada tujuan dan kriteria hasil.
c. Memperhatikan keamanan fisik dan psikologis klien.
d. Kompeten.
3 Tahap sesudah a. Menilai keberhasilan tindakan.
pelaksanaan b. Mendokumentasikan tindakan, yang meliputi
Aktivitas/tindakan keperawatan, hasil/respons
pasien, tanggal/jam, nomor diagnosis keperawatan,
tanda
tangan

5. Pedoman Pengisisan Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan
masalah yang sudah Anda identifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
b. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, tahun dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan Anda.

4
 c. Tindakan.
1) Tulislah nomor urut tindakan yang Anda lakukan.
2) Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan.
3) Tulislah tindakan yang Anda lakukan beserta hasil/respon pasien dengan
jelas.
4) Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikan dan
instruksi medis yang lain dengan jelas.
5) Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau menimbulkan pertanyaan.
Contoh: memberi makan lebih sering dari biasanya,. Lebih baik tuliskan
pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi
makanan diberikan.

6) .............Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan

pendidikan kesehatan tentang, laporan pendidikan kesehatan terlampir”.
7) Bila pendidikan kesehatan dilakukan secara singkat, tulislah tindakan
Anda dan respon klien setelah pendidijan kesehatan dengan jelas.

d. Evaluasi (SOAP)

5
C. EVALUASI KEPERAWATAN
Materi yang akan di bahas dalam evaluasi keperawatan terdiri dari:
pengertian evaluasi Keperawatan, tujuan evaluasi keperawatan, proses evaluasi
keperawatan, macam-macam evaluasi keperawatan, kerangka waktu dalam evaluasi
keperawatan, komponen SOAP/SOAPIER, dokumentasi evaluasi keperawatan.

Tahapan proses evaluasi terdiri dari:

1. Mengukur pencapaian tujuan

a) Tujuan dari aspek kognitif pengukuran perubahan kognitif dapat
dilakukan dengan dua cara :
1) Interview atau tanya jawab
Interview atau tanya jawab dilakukan untuk menanyakan kembali segala
sesuatu yang telah dijelaskan oleh Anda untuk mengklarifikasi
pemahaman klien/ keluarga terhadap pengetahuan yang telah Anda
berikan. Pengukuran pengetahuan ini penting untuk menjamin bahwa apa
yang telah disampaikan benar-benar telah dipahami dengan baik dan
benar perawat sering menganggap bahwa ketika klien/ keluaraga sudah
menganggukkan kepalakepada Anda, Anda menganggap ia sudah paham
padahal belum tentu bisa jadi karena klien takut untuk bertanya kembali
atau karena alasan yang lain seolah-olah memahami penjelasan perawat.
2) Komprehensif
Pertanyaan komprehensif adalah pertanyaan yang diajukan berdasarkan
pemahaman klien terhadap perubahan-perubahan yang terjadi pada
tubuhnya.
3) Aplikasi fakta
Pertanyaan berdasarkan aplikasi data adalah pertanyaan yang ditunjukkan
untuk mengidentifikasi pemahaman klien pada tingkat aplikasi. Perawat
mengajukan beberapa situasi atau kondisi yang mungkin terjadi pada
klien diminta untuk menentukan alternatif pemecahan masalahnya.
Contoh: apa yang akan Anda lakukan bila ketika Anda berjalan,
kemudian Anda perasaan sesak?

6
 4) Tulis
Teknik yang Anda lakukan digunakan untuk mengukur pencapaian
tujuan kognitif adalah dengan mengajukan pertanyaan tertulis.Pertanyan-
pertanyaan ini sudah disiapkan sebelumnya dan berdasarkan tujuan
kriteria evaluasi yang telah ditetapkan.Teknik evaluasi tertulis ini jarang
digunakan untuk pendidikan kesehatan individual, umumnya digunakan
untuk mengevaluasi tindakan pendidikan kesehatan yang diberikan
secara berkelompok dengan topik yang sama sehingga dapat menghemat
waktu.

b) Tujuan Aspek Afektif, untuk mengukur pencapaian tujuan aspek

afektif, dapat dilakukan dengan dua cara:

1) Observasi adalah melakukan pengamatan secara langsung terhadap

perubahan emosional klien: apakah klien telah kooperatif, apakah
mekanisme koping telah efektif.
2) Feed Back dari kesehatan lain, Umpan balik, masukan, dan pengamatan
dari staf yang lain dapat juga dipakai sebagai salah satu informasi tentang
aspek afektif klien.

c) Psikomotor
Pengukuran perubahan psikomotor dapat dilakukan melalui observasi secara
langsung terhadap perubahan prilaku klien.

d) Perubahan fungsi tubuh

Perubahan fungsi tubuh merupakan komponen yang paling sering menjadi
kriteria evaluasi.Dari pengamatan di rumah sakit, pada umumnya dari daftar
diagnosis keperawatan yang ada kebanyakan bersifat fisik sehingga kriteria
hasil yang ingin dicapai mengacu pada fungsi tubuh mengingat begitu
banyaknya aspek. Perubahan fungsi tubuh, untuk mengukur perubahannya
dapat dilakukan dengan tiga cara, antara lain: observasi, interviu dan
pemeriksaan fisik.

7
 Apabila setelah dilakukan intervensi atau pelaksanaan keperawatan,
kondisi atau kesehatan klien telah mencapai hasil yang sesuai dengan
tujuan yang telah ditetapkan, maka kriteria hasil sudah terpenuhi.Jika
klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, maka
pencapaian hasil sebagaian saja dari kriteria hasil yang ditentukan
terpenuhi, dengan demikian klien belum dapat mencapai hasil yang
ditentukan.

Apabila hanya sebagian kecil atau tidak ada sama sekali dari kriteria
hasil yang dapat dipenuhi, dapat juga terjadi kondisi klien semakin buruk
sehingga timbul masalah yang baru.

Bagaimana proses evaluasi yang dapat dilakukan oleh perawat pada saat
memberikan asuhan keperawatan pada klien, seperti hal berikut:

a. Evaluasi proses (Formatif)

Evaluasi yang dilakukan setelah selesai tindakan, berorientasi pada etiologi,
dilakukan secara terus –menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.

b. Evaluasi Hasil (Sumatif)

Evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara paripurna,
berorientasi pada masalah keperawatan, menjelaskan keberhasilan/
ketidakberhasilan, rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai
dengan kerangka waktu yang ditetapkan.

Pertanyaan yang sering diajukan yaitu kapan sebenarnya evaluasi itu

dilakukan? Evaluasi pada dasarnya dilakukan untuk mengetahui apakah tujuan
yang ditetapkan sudah dicapai atau belum. Oleh karena itu, evaluasi dilakukan
sesuai dengan kerangka waktu penetapan tujuan (evaluasi hasil), tetapi selama
proses pencapaian terjadi pada klien juga harus selalu harus dipantau (evaluasi
proeses). Dari pernyataan diatas, dapat diketahui bahwa evaluasi proses itu dapat
8
 dilakukan sewaktu-waktu sesuai dengan perubahan klien dan evaluasi klien dan
evaluasi hasil dilakukan pada akhir pencapaian tujuan, beberapa rumah sakit
menetapkan kebijakan yang berbeda, evaluasi hasil diukur tiap shift jaga,
sedangkan rumah sakit lain evaluasi proses ditetapkan tiap 24 jam sekali, kecuali
untuk kasus gawat darurat dan intensive care, pada prinsipnya, semakin cepat
perubahan yang terjadi pada klien baik ke arah perbaikan atau penurunan, semakin
sering evaluasi proses itu dilakukan.

Konponen format atau formula yang sering digunakan oleh perawat dalam
proses evaluasi asuhan keperawatan adalahpenggunaan formula SOAP atau
SOAPIER. Apakah SOAP atau SOAPIER itu? Untuk memudahkan Anda
mengevaluasi atau memantau perkembangan klien, digunakan komponen
SOAP/SOAPIE/SOAPIER, penggunaannya tergantung dari kebijakan setempat.

Pengertian SOAPIER adalah sebagai berikut :

Tabel 8.15. Komponen Evaluasi SOAP atau SOAPIER

Komponen Diskrepsi Kegiatan

SOAP/SOAPIER
S: artinya Data Subjektif
O: artinya Data Objektif
A: artinya Analisis
Data berdasarkan keluhan yang diucapkan atau disampaika
oleh pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Data objkektif adalah data berdasarkan hasil pengukuran
atau hasil observasi Anda secara langsung kepada klien, dan
yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Interpretasi dari data subjektif dan data objektif.Analisis
merupakan suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang
masih terjadi atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosis
baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan klien
yang telah teridentifiksasi datanya dalam data subjektif dan
objektif

9
 P: artinya Planning a. Perencanaan keperawatan yang akan Anda lanjutkan,
Anda hentikan, Anda modifikasi, atau Anda tambahkan
dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan
sebelumnya.
b. Tindakan yang telah menunjukan hasil yang memuaskan
dan tidak memerlukan tindakan ulang pada umumnya
dihentikan.
c. Tindakan yang perlu dilakukan adalah tindakan kompeten

Contoh Pelaksanaan Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Komponen Diskrepsi
SOAP/SOAPIER Kegiatan
 Untuk menyelesaikan masalah klien dan membutuhkan
waktu untuk mencapai keberhasilannya.
 Tindakan yang perlu dimodifikasi adalah tindakan yang
dirasa dapat membantu menyelesaikan masalah
klien.Tetapi perlu ditingkatkan kualitasnya atau
mempunyai akternatif pilihan yang lain yang diduga
dapat membantu mempercepat proses penyembuhan.

I: artinya Implementasi Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan

sesuatu dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam
komponen P (perencanaan). Jangan lupa menuliskan tanggal
dan jam pelaksanakan
E: artinya Evaluasi Evaluasi adalah respon klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan

R: artinya Reassesment Reassesment adalah pengkajian ulang yang dilakukan

terhadap perencanaan setelah diketahui hasil evaluasi, apakah
dari rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau
dihentikan.

10
No. Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
(SOAP)
2 7 Mei 2020 - Melakukan kaji S:
Jam.09.00 ulang (skala - Klien
nyeri, mengatakan
Timing) skala Nyeri 7
-Mengobservasi (nyeri
respon non sedang)
verbal O:
dari ketidak - RR : 24x/menit
nyamanan - Hasil
(meringis) pemeriksaan
Jam.13.00 -Mengontrol auskultasi : tidak
lingkungan yang ada
dapat suara napas
mempengaruhi tambahan
nyeri (suhu, - Klien tampak
cahaya, mengeluarkan
kebisingin)
dahak
- Mengajarkan klien
setelah batuk
teknik relaksasi
efektif
napas dalam
A : Masalah
teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
No : 1, 5, 7

11
Kasus 2
Tn.YS. usia 60 tahun masuk ICU via OK jam 20.30 post Tindakan CABG 3 graft dengan
general anestesi. Kesadaran CM, terpasang CVP 7 FR 3 lumen disubcavia kiri, Ett no 8
BB 22, arteri line di brachialis kanan & vena dalam dijugularis kanan, DC no 16, &
Thorasic catheter no 24 dan 28 drain doubel chamber. On venti mode spontan PS 10/
Peep 0/ fio2 80%, drip fentanyl 30 mcg/ jam, dobutamine 1 mcg/kgbb/mnt, NE 0,05
mcg/kgbb/mnt. Riwayat ECHO ef 75% tgl 15/1/2022. Perdarahan intra OP 600 ml
masuk FFP 2 bag & PRC 1 bag (intra OP)

SILAHKAN LANJUTKAN MEMBUAT EVALUASI KEPERAWAT

BERDASARKAN KASUS 2.
TUGAS :
Buat dan lengkapi dari format evaluasi keperawatan berdasarkan tindakan
keperawatan pada kasus 2 yang sudah dibuat sebelumnya, tambahkan evaluasi
SOAP lalu dikumpulkan pada hari Jumat, dikirim melalui email, menggunakan
table berikut ini :

No.Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi

Keperawatan jam (SOAP)
Isi no diagnosa Isi tanggal dan Intervensi keperawatan : Silahkan di
jam lengkapi dengan
format SOAP
(Lengkapi implementasi yang
sudah dibuat pada pertemuan S: Data Subjektif

sebelumnya) O: Data Objektif

A: Analisis

P: Planning

I: Implementasi

E: Evaluasi

R: Reassesment

12