MODUL

ASUHAN
KEPERAWATA
N DAN
BERFIKIR
KRITIS
Ns. Dewi Fitriani, S.Kep., M.Kep
 BAB I
PROSES KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan tentunya bukan sesuatu hal yang asing bagi Anda, karena
setiap hari anda bergelut dengan proses ihhni pada saat Anda memberikan pelanyanan
keperawatan kepada pasien. Apakah proses keperawatan itu?. Proses keperawatan
adalah suatu cara atau metode yang sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat dan bekerjasama dengan pasien (induvidu, keluarga,
masyarakat) yang bertujuan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang
telah diberikan dengan berfokus pada pasien, berorientasi pada tujuan yang telah
ditetapkan bersama.
Selanjutnya bagaimana tahapan proses keperawatan itu? Menurut Craven dan
Hirnle bahwa proses keperawatan memiliki enam fase yaitu: pengkajian, diagnosa,
tujuan, rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi.
Kemudian teori lain menyatakan bahwa proses keperawatan adalah sarana atau
alat yang digunakan oleh seorang perawat dalam bekerja dan tata cara pelaksanaannya
tidak boleh dipisah-pisah antara tahap pertama, kedua, ketiga dan seterusnya. Tahap
pertama pengkajian, tahap kedua menegakkan diagnosa keperawatan, tahap ketiga
menyusun rencana keperawatan yang mengarah kepada penanganan diagnosa
keperawatan, tahap keempat diimplementasikan dan tahap kelima atau tahap terakhir
adalah dievaluasi.
Orientasi dari pelayanan asuhan keperawatan adalah pada pencapaian tujuan
asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan baru dapat dikatakan berhasil dan selesai
jika semua tujuan asuhan keperawatan yang telah ditetapkan dalam perencanaan
keperawatan telah tercapai.
 Pendapat beberapa ahli tentang proses keperawatan sebagai berikut :
1. Menurut Florence Nightingale menyatakan bahwa tindakan dalam asuhan
keperawatan harus selalu terpisah dari tindakan medis. Tugas pokok Anda
sebagai perawat adalah memenuhi kebutuhan dasar manusianya klien dan
menata lingkungan keperawatan menjadi lingkungan yang adekuat untuk
pemulihan kondisi klien.
2. Yura and Walsh (1983) yang menyebutkan proses keperawatan terdiri atas 4
tahap. Perkembangan selanjutnya pada tahun 1982 melalui National Council of
State Boards of Nursing menyatakan bahwa proses keperawatan terdiri atas 5
tahap, yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

Setelah Anda memahami pengertian proses keperawatan, marilah kita lanjut pada apa
tujuan Anda membuat proses keperawatan? Apakah Anda tahu?.
Untuk mengetahuinya ikuti uraian berikut.

B. TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

Apa tujuan proses keperawatan? Tujuan umum dari proses keperawatan adalah
peningkatan kualitas asuhan keperawatan. Adanya proses keperawatan akan
menciptakan pelayanan asuhan keperawatan yang berkualitas dengan indikator
teratasinya semua masalah yang terkait dengan kebutuhan dasar manusianya klien.
Adapun tujuan khususnya dalah sebagai berikut.
1. Teridentifikasinya masalah-masalah terkait kebutuhan dasar manusianya klien.
2. Dapat menentukan diagnosa keperawatan.
3. Tersusunnya perencanaan keperawatan yang tepat untuk mengatasi diagnosa
keperawatan.
4. Terlaksananya tindakan-tindakan keperawatan secara tepat dan terencana.
5. Diketahuinya perkembangan klien.
6. Dapat ditentukannya tingkat keberhasilan asuhan keperawatan.
C. MANFAAT PROSES KEPERAWATAN
Apakah manfaat dari proses keperawatan itu, baik untuk diri Anda maupun bagi
klien? Untuk klien dan untuk institusi pelayanan keperawatan tempat Anda bekerja.
Sebagai seorang perawat tentu Anda akan merasakan manfaat proses keperawatan
berikut ini :
1. Anda akan mempunyai rasa percaya diri. Anda akan lebih percaya diri
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan, karena semua perencanaan disusun
dengan baik berdasarkan kepada diagnosa keperawatan yang ditunjang oleh
data-data yang tepat dan akurat.
2. Adanya proses keperawatan, Anda akan memberikan peningkatan kualitas
asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan yang optimal, akan mempercepat
proses kesembuhan klien. Hal ini tentunya akan memberikan kepuasan bagi
klien dan Anda sendiri, inilah yang dimaksud dengan kepuasan kerja.
3. Proses keperawatan yang diterapkan akan membantu pengembangan
profesionalisme Anda sendiri khususnya dan keperawatan pada umumnya.
4. Proses keperawatan yang terdokumentasi dengan baik, akan memudahkan bagi
staf Anda dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

Apakah selama ini sudah Anda rasakan pentingnya proses keperawatan di tempat
Anda bekerja? Sementara bagi klien, pentingnya proses keperawatan adalah:
1. Klien akan ikut berpartisipasi dalam menentukan perencanaan keperawatan, dan
akan meningkatkan kerjasama klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
2. Proses keperawatan menjamin klien akan mendapatkan asuhan keperawatan yang
berkesinambungan.
3. Mencegah terjadinya duplikasi tindakan dan kekurangan tindakan.
4. Klien akan mendapatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan yang prima.
 Sedangkan bagi rumah sakit atau puskesmas sebagai tempat Anda bekerja, proses
keperawatan akan memberikan:
1. Kepuasan klien, sehingga akan menyebabkan klien menjadi pelanggan tetap
rumah sakit atau puskesmas dimana Anda bekerja.
2. Dengan sendirinya klien akan menceritakan kepuasannya mendapat pelayanan
asuhan keperawatan yang Anda lakukan kepada orang lain, sehingga orang lain
berkeinginan untuk mendapatkan pelayanan tersebut.
3. Meningkatnya jumlah klien yang menjadi pelanggan, akan meningkatkan
pendapatan rumah sakit atau puskesmas tempat Anda bekerja.

D. SIFAT PROSES KEPERAWATAN

Setelah Anda mempelajari dan memahami manfaat dari proses keperawatan bagi Anda
dan klien Anda. Sekarang apakah Anda tahu bagaimana sifat dari proses
keperawatan itu? Sifat proses keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Terbuka dan fleksibel
Proses keperawatan menganut sistem terbuka. Jika sewaktu-waktu terjadi
perubahan respon klien maka akan memberikan perubahan terhadap diagnosa,
rencana dan tindakan yang akan Anda diberikan. Fleksibel karena semua
rencana yang telah Anda susun tidak serta merta harus dilaksanakan seluruhnya,
tetapi harus melihat perubahan dan perkembangan kondisi klien.
2. Dilakukan melalui pendekatan individual
Terkait masalah yang dihadapi klien, ada banyak hal yang bersifat individual dan
merupakan privasi klien. Sehingga tidak kepada semua perawat diberikan
kepercayaan oleh klien, atau tidak semua data (yang sehubungan dengan
masalah keperawatan) akan disampaikan oleh klien kepada Anda. Pada situasi
seperti ini maka dibutuhkan suatu pendekatan yang individual kepada klien.
Kemudian Anda harus mampu membina hubungan saling percaya dengan klien.
3. Penanganan masalah yang terencana
Setelah masalah keperawatan ditemukan, yang ditunjang oleh data-data senjang
yang merupakan karakteristik dari masalah. Selanjutnya Anda akan menyusun
perencanaan yang berlandaskan kepada ilmu keperawatan yang kokoh. Semua
perencanaan yang disusun berdasarkan konsep keilmuan dan profesionalisme
 Anda sebagai seorang perawat.
4. Mempunyai arah dan tujuan
Perencanaan yang Anda susun mempunyai arah dan tujuan yang akan dicapai
dalam batasan waktu tertentu.
5. Merupakan siklus yang saling berhubungan
Setiap tahap saling berhubungan dan tidak dapat dipisah-pisahkan. Pengkajian
menjadi tahap yang paling mendasar. Jika pengkajian Anda gagal dalam artian
tidak memperoleh data yang tepat dan akurat, maka Anda akan menyebabkan
kesulitan dalam mengenali masalah dan menimbulkan kesalahan dalam
menyusun diagnosa keperawatan. Jika diagnosanya sulit dikenali atau salah
menegakkan diagnosa keperawatan, maka Anda akan mengalami kesalahan
selama penyusunan perencanaan. Anda harus betul-betul memahami tahap demi
tahap dari proses keperawatan.
6. Terdapat validasi data dan pembuktian masalah
Selalu ada pengkajian ulang terhadap data yang Anda lakukan. Data yang
dikumpulkan pada saat pengkajian betul-betul data yang diperoleh dari alat yang
terukur dan diperoleh oleh Anda sebagai perawat yang terampil dan ahli.
Masalah keperawatan harus Anda kenali dari batasan karakteristiknya masing-
masing. Kemudian Anda harus menegakkan sebuah diagnosa keperawatan jika
telah ditemukan batasan karakteristiknya.
E. TAHAP-TAHAP PROSES Langkah 1 Pengkajian
KEPERAWATAN
Mengumpulkan data
Pengelompokan/mengatur data
Validasi data
Mendokumentasikan data
Langkah 2 Diagonasa kesehatan, resiko,
kekuatan

Menganalisa data
Pengidentifikasi masalasah
Merumuskan pernyataan
Diagnosa keperawatan

Langkah 3 Perencanaan diharapkan

Mempreoritaskan masalah
Merumuskan tujuan/hasil yang
Memilih intervensi keperawatan
LANGKAH Menulis rencana keperawatan
PROSES
KEPERAWATAN
Langkah 4 Implemetasikebutuhan
pasien

Mengkaji kembali pasien

Menentukan bantuan dan
Mengimplementasikan rencana
Tindakan keperawatan
Melakukan supervesi kep.
Mendokumentasikan tindakan
keperawatan

Langkah 5Evaluasi hasil

Mengumpulkan data yang berhu-

bungan dengan hasil
Membandingkan data dengan
Menghubungkan tindakan kep.
Dengan tujuan/hasil
Menarik kesimpulan tentang status
masalah
Melanjutkan, memodifiksi atau
mengakhiri rencana asuhan
F. PROSES PENGKAJIAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian yang lengkap, dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada
pada klien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Yang harus dilakukan perawat pada tahap pengkajian :

1. Pengumpulan Data
Data-data yang harus Anda peroleh ketika Anda melakukan pengkajian pada
klien, Anda seperti:
a. Data Dasar
Data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien. Data
dasar ini meliputi : data umum, demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi
kesehatan dan pemeriksaan. Data dasar yang menunjukkan pola fungsi
kesehatan efektif/optimal merupakan data yang dipakai dasar untuk
menegakkan diagnosa keperawatan sejahtera.

b. Data Subjektif
Data yang di ucapkan klien secara langsung (anamnesis) maupun tidak
langsung (alloanamnesis) yang mengetahui keadaan klien dan
menyampaikan masalah yang terjadi kepada Anda sebagai perawat
berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien. Untuk mendapatkan data
subjektif, dilakukan anamnesis, salah satu contoh: “merasa pusing”, “mual”,
“nyeri dada” dan lain-lain.

c. Data Objektif
Data yang diperoleh secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan
pada klien. Data objektif harus dapat diukur dan diobservasi, bukan
merupakan interpretasi atau asumsi dari Anda, contoh: “tekanan darah
120/80 mmHg”, “konjungtiva anemis”.
 d. Data Fokus
Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang
menyimpang dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan klien
maupun hasil pemeriksaan langsung Anda sebagai seorang perawat. Data ini
yang nantinya mendapat porsi lebih banyak menjadi dasar timbulnya
masalah keperawatan. Segala penyimpangan yang berupa keluhan
hendaknya dapat divalidasi dengan data hasil pemeriksaan. Sedangkan
untuk bayi atau klien yang tidak sadar banyak menekannya pada data fokus
yang berupa hasil pemeriksaan (fisik dan diagnostik).

2. Sumber Data Keperawatan

Sumber-sumber data yang dapat kita peroleh sesuai dengan jenis data yang kita
perlukan dalam pengkajian, seperti:
a. Sumber data primer
Klien adalah sebagai sumber utama data (primer) dan Anda dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Apabila klien
dalam keadaan tidak sadar, mengalami gangguan bicara, atau pendengaran,
klien masih bayi atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan
data subjektif secara langsung, Anda dapat menggunakan data objektif untuk
menegakkan diagnosis keperawatan. Namun, apabila diperlukan klarifikasi
data subjektif, hendaknya Anda melakukan anamnesis pada keluarga.

b. Sumber data sekunder

Sumber data sekunder adalah data yang diperoleh selain klien, yaitu Orang
terdekat, orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami
gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

c. Sumber data lainnya

1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya : Catatan kesehatan
terdahulu dapat Anda gunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
 2) Riwayat penyakit : Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang dapat Anda peroleh dari terapis.
Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada
identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
3) Konsultasi : Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau
dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut
dapat Anda ambil untuk membantu menegakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaan diagnostik : Seperti hasil pemeriksaan laboratorium
dan tes diagnostik, dapat Anda gunakan sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan
diagnostik dapat Anda gunakan membantu mengevaluasi keberhasilan
dari tindakan keperawatan.
5) Perawat lain : Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya,
maka Anda harus meminta informasi kepada teman sejawat Anda yang
telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
6) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,
Anda dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
Memperoleh literatur sangat membantu Anda dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.

3. Teknik Pengumpulan Data Keperawatan

Selanjutnya bagaimana caranya Anda mengumpulkan data pengkajian? Teknik
pengumpulan data yang dapat Anda lakukan kita Anda melakukan pengkajian
untuk memperoleh data sesuai dengan keperluan dan masalah yang dihadapi
oleh klien Anda, seperti:
a. Anamnesis
Anamnesis adalah suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk
mengajak klien dan keluarga bertukar fikiran dan perasaan, mencakup
keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan rasa kepedulian yang
tinggi. Teknik Verbal, meliputi: pertanyaan terbuka/tertutup, menggali
 jawaban dan memvalidasi respon klien. Sedangkan teknik non Verbal,
meliputi: mendegarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata.

Unsur-unsur penting yang harus Anda cermati dalam mendengar secara

aktif, meliputi:
a. Memperhatikan pesan yang disampaikan dan hubungannya dengan fikiran
b. Mengurangi hambatan-hambatan
c. Posisi duduk Anda yang sesuai
d. Menghindari interupsi
e. Mendengarkan secara seksama setiap perkataan klien
f. Memberi kesempatan istirahat kepada klien

Apakah Anda tahu tujuan Anda melakukan Anemnesis atau komunikasi

dengan klien Anda, Adapun tujuan komunikasi yang Anda lakukan dalam
pengkajian data keperawatan meliputi:
a. Mendapatkan informasi yang Anda perlukan dalam mengidentifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan
b. Meningkatkan hubungan Anda dengan klien dalam komunikasi
c. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan
d. Membantu Anda untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.

b. Observasi
Tahap kedua pada pengumpulan data yang Anda lakukan adalah Observasi,
yaitu: pengamatan prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Kegiatan observasi, meliputi 2S HFT: Sight yaitu seperti kelainan fisik,

perdarahan, terbakar, menangis; Smell yaitu seperti alkohol, darah, feces,
medicine, urine;
Hearing yaitu seperti tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, heart rate dan
ritme

c. Pemeriksaan fisik
Tindakan keperawatan untuk memeriksa seorang pasien dari ujung rambut
sampe ujung kaki bertujuan untuk mengetahui apabila ada kelainan atau
masalah pada diri pasien. Berikut empat cara melakukan pemeriksaan fisik,
yaitu :
Tahap Keterangan
I = Insfeksi Dilakukan dengan cara melihat seluruh kedaan pasien dari
(melihat) ujung rambut sampai ujung kaki yang dilaksanakan secara
sistematik (dengan cara melihat bagaimana pasien masuk
ruangn UGD apakah bisa berjalan sendiri, atau dibantu sambil
memegang perutnya yang sakit, apakah sesak napas, atau
pasien memegang kepalanya, atau dalam keadaan tidak
sadarkan diri
P = Palpasi Dilakukan dengan meraba bagian-bagian tubuh pasien tanyakan
(di raba) pada pasien apakah ada rasa nyeri saat salah satu bagian tubuh
pasien di palpasi, dan juga dapat melakukan Premitus Vokal
pada bagian punggung pasien (bagian patu-paru). Langkah-
langkah yang Anda perlu diperhatikan dalam palpasi adalah:
a. Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman dan santai
b. Tangan Anda harus dalam keadaan kering, hangat, kuku
pendek
c. Semua bagian nyeri dilakukan palpasi yang paling akhir.
P = Perkusi Biasanya dilakukan di bagian dada sampai abdomen (perut),
(di ketuk) bertujuan untuk mengetahui ada atau tidak adanya bunyi ketuk
yang tidak normal misalnya pada bagian interkosta.
A = Aukultasi Bagian ini dilakukan dengan menggunakan stetoskop, biasanya
(di dengar) saat mendengarkan bunyi pernafasan, jantung, denyut nadi, dan
bising usus.
Resume :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(DATA FOKUS)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Terdiri atas data : Terdiri atas data :

Informasi biografi Karakteristik fisik/ Fungsi
Riwayat mengenai kesehatan tubuh / Penampilan
saat ini : gejala fisik Perilaku pasien/ hasil
Riwayat kesehatan pribadi Pengukuran
Riwayat kesehatan keluarga Hasil pemeriksaan diagnostik
Praktik kesehatan dan gaya
hidup

CONTOH KASUS :
 Tn. A datang ke UGD dengan keluhan mengatakan mual dan tidak napsu makan
sejak 2 hari, muntah sudah 5x/ hari, badan terasa demam sudah 2 hari. Kaki
sebelah kiri terasa lemah dan sulit untuk digerakan sejak 2 hari yang lalu dan
tidak bisa melakukan aktivitas sendiri (seperti kekamar mandi).
 Kesadaran Compos mentis, Klien menghabiskan makan ¼ porsi, minum 1500cc,
BB sebelum sakit 50 kg, B sekarang 48 kg (TB =155 cm), klien muntah 5x,
BAK 4x. Status hemodinamik, TD: 120/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR:
20x/menit, T: 37,2°C, Kaki kiri terlihat bengkak, lemah dan sulit untuk
digerakan
 Hasil pemeriksaan laboratorium, HB: 11,5 g/dl, leukosit: 13.200 /ul, Alb: 3,3,
g/dl, Ur: 0,98, Cr: 40 mg/dl, GDS: 100 mg/dl.
 Silahkan tambahkan data penting lain jika dibutuhkan

Buatlah data fokus dari kasus di atas, dengan mengisi tabel dibawah ini :
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Lampiran Format Pengkajian

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Umum
a. Identitas
Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Penanggung Jawab
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan :
klien

b. Status Kesehatan saat ini

Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor pencetus, lamanya keluhan,
timbulnya keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi,
factor yang memperberat

c. Riwayat kesehatan
Kesehatan lalu : 1) Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan
penyakit sekarang)
2) Kecelakaan
3) Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu)
4) Alergi (obat atau lainnya
5) Imunisasi
Kesehatan keluarga : 1) Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3
generasi)
2) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
(Dx. Medis yang berhubungan dengan penyakit
klien)
3) Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx.
Medis yang berhubungan dengan penyakit klien)
 *Contoh genogram

2. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus)

*Menggunakan format Pola Fungsional Gordon
No. Pola fungsional Keterangan
1 Persepsi dan pemeliharaan a. Persepsi klien tentang kesehatan
kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi klien
tentang penyakit dan perawatannya
c. Upaya yang biasa dilakukan
dalam mempertahankan kesehatan (gizi/
makanan yang kuat pemeriksaan kesehatan
berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi, dll )
d. Kemampuan pasien untuk
mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan
pasien bila sakit, kemana pasien biasa
berobat bila sakit)
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-
obatan/ jamu, konsumsi alkohol, konsumsi
rokok, konsumsi kopi, kebiasaan
berolahraga)
f. Faktor sosioekonomi yang
berhubungan dengan kesehatan
(penghasilan, asuransi/ jaminan kesehatan,
 keadaan lingkungan tempat tinggal)
2 Eliminasi a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna,
konsistensi, penggunaan pencahar/
enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan
BAB (terpasang kolostomi/ ileostomy)
b. Eliminasi urine
Pola BAK (frekwensi, waktu, warna,
jumlah)
3 Aktifitas dan latihan a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan
frekwensi)
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
2) Perawatan diri (mandi,
mengenakan pakaian, bersolek, makan,
dll)
3) Berhajat (BAK/BAB)
4) Keluhan sesak nafas setelah
melakukan aktifitas
5) Mudah merasa kelelahan
4 Istirahat dan Tidur a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur
dalam sehari)
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit
memulai tidur, insomnia, dll)
5 Nutrisi-Metabolik Pola makan, pola minum, Diet khusus, nafsu
makan, mual, muntah, stomatitis, BB naik turun
6 bulan terakhir, kesulitan menelan.
6 Kognitif-Perseptual sensori a. Keluhan yang berkenaan dengan
kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran)
b. Kemampuan kognitif (kemampuan
mengingat, bicara dan memahami pesan
yang diterima, pengambilan keputusan yang
bersifat sementara)
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing,
menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan
panas/ dingin)
d. Persepsi terhadap nyeri dengan
menggunakan pendekatan P, Q, R, S, T
P = Yang meningkatkan atau
paliatif/profokatif mengurangi nyeri
Q = Frekwensi dan lamanya
Qualitas/Quantitas keluhan dirasakan,
deskripsi sifat nyeri
R = Regio/tempat Lokasi sumber dan
 penyebarannya
S = Skala Derajat nyeri dengan
menggunakan rentang
nilai
T = Time Kapan keluhan dirasakan
dan lamanya keluhan
berlangsung
7 Persepsi diri dan konsep a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan
diri saat ini, harapan setelah menjalani
perawatan, perubahan yang dirasa setelah
sakit)
b. Status emosi: bagaimana
perasaan klien saat ini, apakah perilaku non
verbal sesuai dengan perilaku verbalnya.
c. Konsep diri
Citra diri Bagaimana persepsi klien
terhadap tubuhnya, adakah
pengaruh penyakit yang dialami
terhadap persepsi klien tersebut
Identitas Bagaimana status dan posisi
klien sebelum dirawat,
bagaimana kepuasan klien
terhadap status dan posisinya,
bagaimana kepuasan klien
sebagai laki-laki dan perempuan.
Peran Tugas/peran apa yang diemban
pasien dalam keluarga/
kelompok/ masyarakat/,
bagaimana kemampuan klien
dalam melaksanakan peran
tersebut, apakah selama dirawat
pasien mengalami perubahan
dalam peran.
Ideal diri Bagaimana harapan klien
terhadap tubuh/ posisi/ perannya,
bagaimana harapan klien
terhadap lingkungan, bagaimana
harapan klien terhadap dirinya.
Harga diri Bagaimana penilaian/
penghargaan orang lain terhadap
dirinya, apakah klien merasa
rendah diri dengan keadaanya.
8 Mekanisme Koping a. Bagaimana pasien dalam
mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
b. Yang dilakukan jika menghadapi
masalah (misal: memecahkan masalah,
mencari pertolongan/beerbicara dengan
 orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam, dll)
c. Bagaimana upaya klien dalam
menghadapi masalahnya sekarang
d. Menurut klien apa yang dapat
dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman
9 Seksual-Reproduksi a. Bagaimana pemahaman klien
tentang fungsi seksual.
b. Adakah gangguan hubungan
seksual disebabkan oleh berbagai kondisi
(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi,
kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)
c. Adakah permasalahan selama
melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,
impotent, nyeri selama berhubungan,
perdarahan dll) terutama terkait dengan
penyakit yang diderita.
d. Pengkajian pada perempuan
terutama pada klien dengan masalah tumor
atau keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi
(keteraturan, keluhan selama menstruasi)
2) Riwayat kehamilan
(jumlah kehamilan, jumlah kelahiran,
jumlah anak)
3) Riwayat pemeriksaan
ginekologi misal pap smear
10 Peran-Berhubungan a. Kemampuan pasien dalam
dengan orang lain berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang
lain)
b. Siapa orang yang terdekat dan
lebih berpengaruh pada klien
c. Kepada siapa klien meminta
bantuan bila mempunyai masalah.
d. Adakah kesulitan dalam keluarga
(hubungan dengan orang tua, hubungan
dengan saudara, hubungan perkawinan)
11 Nilai dan Kepercayaan a. Bagaimana klien menjalankan
kegiatan agama atau kepercayaan.
b. Masalah yang berkaitan dengan
aktifitasnya tersebut selama dirawat.
c. Adakah keyakinan atau
kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan.
d. Adakah pertentangan nilai/
keyakinan/ kebudayaan terhadap
 pengobatan yang dijalani.

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Pola nafas irama : teratur/ tidak teratur

Pernafasan

Jenis:  Dispnoe,  Kusmaul,  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: vesikuler, Stridor, Wheezing, Ronchi, Lain-lain:
Sesak nafas: Ya/ Tidak  Batuk: Ya/ Tidak
Masalah:
Irama jantung: Reguler,  Ireguler, S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri dada:  Ya  Tidak

Bunyi jantung :
CRT : …… detik
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain: tidak
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain: tidak

Lain-lain:
Istirahat / tidur: ……. jam/hari
Gangguan tidur:
Masalah:
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/ Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya,  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :

Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
 Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: ………. Jumlah: ...... cc/hr Warna: ……….. Bau: .........
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: tidak
Masalah:

Nafsu makan:  Baik,  Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:

Diet :

Minum: ……. cc/hari Jenis: ……….

Mulut dan Tenggorokan

Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Pencernaan

Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis

Tenggorokan : Nyeri telan, Kesulitan menelan, Pembesaran tonsil,  Lain-lain:

Abdomen : 
Tegang, Kembung, Ascites, Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik 15 x/mnt
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya  Tidak
Buang air besar: .......... x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : ……. , Bau: ……….. Warna: ……..
Lain-lain:
Masalah:
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit: Ikterus, Sianosis, Kemerahan, Pucat, Hiperpigmentasi,
 Normal
Turgor: Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada, Tidak ada, Lokasi:
Luka : Ada Tidak ada Lokasi :
Tanda infeksi luka: Ada  Tidak ada
Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah:
 Pembesaran Tyroid  Ya Tidak
Endokri

Hiperglikemia  Ya Tidak Hipoglikemia  Ya Tidak

n

Luka gangren  Ya Tidak Pus  Ya  Tidak

Masalah:
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Memotong kuku:
Personal
Higiene

Ganti pakaian :

Masalah:

4. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laborat
b. Pemeriksaan Radiologi
c. Therapy

B. ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF PROMLEM ETIOLOGI

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..