DOKUMENTASI ASKEP

TAHAP IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
 Implementasi keperawatan adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien
dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang baik
yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.

IMPLEMENTASI
1) Cognitive Implementations, meliputi
pengajaran/pend idikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan
hidup sehari-hari
2) Interpersonal Implementations,
menciptakan komunikasi terapeutik,
pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual
3) Technical Implementations, meliputi
pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan tindakan keperawatan mandiri,
kolaborasi,

TIPE IMPLEMENTASI
1) Independent Implementations membantu dalam memenuhi
activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur
posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan
dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual,
perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi)
2) Interdependen/Collaborative Implementations (pemberian obat
oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT)
3) Dependent Implementations pemberian nutrisi pada klien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi
fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi)

JENIS IMPLEMENTASI
 Tahap persiapan
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.

SOP DALAM PELAKSANAAN IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
Tahap pelaksanaan
1) Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien
tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan
oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia dan kemampuan teknis
keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan
dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respons klien terhadap tindakan yang telah diberikan.

SOP DALAM PELAKSANAAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Tahap terminasi
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan
terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.

SOP DALAM PELAKSANAAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CONTOH FORMAT DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Evaluasi keperawatan adalah mengukur
keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dilakukan dalam
memenuhi kebutuhan klien.
 Penilaian adalah tahap yang menentukan
apakah tujuan tercapai.
 Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

 Evaluasi berjalan (sumatif) Evaluasi jenis ini dikerjakan
dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan
dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh
keluarga. format yang dipakai adalah format SOAP
 Evaluasi akhir (formatif) Evaluasi jenis ini dikerjakan
dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan
dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya,
mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu
ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau
rencana yang perlu dimodifikasi.

JENIS EVALUASI
1) Observasi langsung adalah mengamati secara
langsung perubahan yangterjadi dalam
keluarga.
2) Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan
perubahan sikap, apakah telah menjalankan
anjuran yang diberikan perawat.
3) Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana
asuhan keperawatan yang dibuat dan tindakan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

METODE EVALUASI
 Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam
tujuan, sehingga rencana mungkin dihentikan.
 Klien masih dalam proses mencapai hasil yang
ditentukan, sehingga perlu penambahan waktu,
resources, dan intervensi sebelum tujuan berhasil.
 Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah
ditentukan, sehingga perlu: Mengkaji ulang masalah
atau respons yang lebih akurat. Membuat outcome
yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis
atau mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap
tujuan yang disusun oleh perawat.

3 KEMUNGKINAN KEPUTUSAN DALAM EVALUASI