PENDOKUMENTASIAN EVALUASI KEPERAWATAN

Disusun sebagai Tugas Mata Kuliah

Dokumentasi keperawatan
Ibu Yuliana Hanaratri, BSN, MAN

Disusun oleh :
Dessy Syafitri (262111003)
Diena Putri Farellia (262111004)
Pinka Apriliyani
Siti Alyaturrohmah (262111010)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN MAYAPADA NURSING ACADEMY

2021/2022
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur bagi kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena atas
berkat dan rahmatNyalah, saya bisa menyelesaikan tugas makalah ini dengan tepat waktu,
berikut ini persembahan sebuah makalah dengan judul ‘’ PENDOKUMENTASIAN
EVALUASI KEPERAWATAN “) , yang menurut kami memberikan manfaat yang besar bagi
kami untuk mempelajari materi ini .

Makalah ini merupakan hasil pencarian kami . pembahasan di dalamnya kami dapatkan
dari pembelajaran mata kuliah, jurnal internet , dan buku . kami sadari makalah ini jauh dari kata
kesempurnaan, kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi
kesempurnaannya.

Demikian yang dapat kami sampaikan , semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya
bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan perjalanan bagi teman-teman
dan kita semua .

Jakarta, 20 November 2022

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 latar belakang

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya
sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor
"kealpaan" yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan
tindakan (Ignatavicius & Bayne, 1994)

Menurut Griffith & Christensen (1986) evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan, dan
perbandingan yang sistimatik pada status kesehatan klien. Dengan mengukur perkembangan
klien dalam mencapai suatu tujuan, maka perawat bisa menentukan efektifitas tindakan
keperawatan. Meskipun tahap evalust diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi
merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu
direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan
apakah perilaku yang diobservasi sudah sesuai. Diagnosa juga perlu dievaluasi dalam hal
keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi adalah untuk menentukan
apakah tujuan tersebut, dapat dicapai, secara efektif.
1.2 rumusan masalah

menjelaskan keseluruhan dari apa itu pendokumentasian evaluasi keperawatan

1.3 Tujuan

Makalah ini di buat dengan tujuan agar mahasiswa, tenaga kesehatan atau tenaga medis
dapat memahami berkaitan dengan pendokumentasian evalauasi keperawatan ,diantaranya
agar :

1). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai
tujuan)

2). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).

3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama
untuk mencapai tujuan) (lyer et al., 1996).

1.4 Manfaat

Manfaat pendokumtasian evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan perkembangan

kesehatan klien, untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan, untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan,
mendapatkan umpan balik dan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan
 BAB 11

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan Tugas selama tahap ini termasuk
pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika
perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang
pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.

Misalnya, klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi yang
diberikan pada awal proses evaluasi. Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi
yang berlanjut atau pelayanan keperawatan di rumah. Third party payor (pihak asuransi)
melihat pernyataan evaluasi untuk memberikan pembayaran kembali. Para pengamat ini
ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan telah dicapai sebagai hasil dari intervensi.
Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang direncanakan melalui
pernyataan evaluasi Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin :

1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat menyelesaikan
masalah secara efektif
2. Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis adalah benar Namun, waktu kegiatan kearah
pencapaian hasil perlu ditambah Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah
a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih lama
b. Intervensi sesuai, tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau dikurangi
c. Intervensi memerlukan modifikasi
d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan.
e. Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan mempengaruhi hasil, klien
belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan.

3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi yang dipilih
tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan. Penilaian kembali
dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan memodifikasi intervensi .
 Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu :
(1) Pencatatan data mengenai status klien saat itu.
(2) Pernyataan kesimpulan mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan
pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi,
langkah-langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan Jika
pernyataan ini tidak dicatat, maka hasil klinis yang diidentifikasikan dan ditujukan
dalam pengkajian, diagnosa, perencanaan serta implementasinya tidak akan diketahui.

B. KOMPONEN EVALUASI

evaluasi dapat dibagi menjadi 6 komponen (Pinnell & Meneses, 1986 p. 229-230)

1. Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi

 Kriteria
Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data dan
sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul Semos kriteria yang digu
nakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil Outcomes menandakan
hasil aktur tindakan keperawatan. Sedangkan standar keperawatan digunakan
lebih luas sebagai dasar untuk evaluasi praktek keperawatan secara luas.
Outcome criteria. Kriteria hasil didefinisikan sebagai standar untuk men
jelaskan respon atau hasil dari rencana tindakan keperawatan Hasil tersebut
akan menjelaskan bagaimana keadaan klien, setelah tindakan dilakasanakan.
Kriteria dinyatakan dalam istilah behaviour (perilaku) sebagaimana disebut-
kan dalam bab terdahulu, supaya dapat diobsevasi atau diukur dan kemudian
dijelaskan dalam istilah yang mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat
dimengerti oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi
 Standar praktek
Standar pelayanan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktek
keperawatan secara luas. Suatu standar menyatakan apa yang harus dilaksa-
nakan dan digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar
harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh
praktek klinik keperawatan saat sekarang Standar harus secara cermat disusun
dan diuji untuk menentukan kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh
pemakaian standar dapat dilihat pada "standar praktek keperawatan yang
disusun oleh ANA
  Evaluative questions,
Untuk menentukan suatu knteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan
evaluative sebagai dasar mengevaluasi kualitas pela-yanan dan respon klien
terhadap Tindakan
- Pengkajian: apakah pengkajian dapat dilaksanakan kepada klien?
- Diagnosa: Apakah diagnosa disusun bersama dengan klien?
- Perencanaan: Apakah tujuan diidentifikasi dalam perencanaan?
- Pelaksanaan: Apakah klien diberitahu terhadap tindakan yang diberikan?
- Evaluasi :Apakah modifikasi tindakan keperawatan diperlukan?

2. Mengumpulkan data mengenai situasi saat sekarang

Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang
bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data dikumpulkan? dan Alat apa
yang akan digunakan untuk mengumpulkan informasi? Siapa yang bertanggung
jawab Perawat yang profesional yang pertama kali meng- kaji data klien dan
menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Perawat lain yang membantu dalam
memberikan tindakan kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi.
Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang ikut melakukan evaluasi

3. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar

Perawat memerlukan suatu ketrampilan dalam berfikir kritis, penyelesaian masalah
dan keputusan klinik untuk menentukan apakah data yang ada sesuai dan penting
dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar, apakah tin
dakan keperawatan yang telah diberikan sudah sesuai dengan kriteria dan standar
yang sudah ada Pada tahap ini dituntut untuk dapat mengidentifikasi faktor-faktor
yang mungkin bisa mempengaruhi efektifitas pelayanan keperawatan

4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah menyim
pulkan efektifitas terhadap semua tindakan yang telah dilaksanakan. Kemudian
menentukan suatu kesimpulan pada setiap diagnosa yang telah dilakukan intervensi.
Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100%
berhasil dtentunya memerlukan suatu perbaikan dan perubahan-perubahan,
sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang ada 100% salah. Untuk suatu kejelian
 dalam menyusun perencanaan, tindakan yang tepat, dan respon klien setelah
mendapatkan tindakan seobyektif mungkin

5. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

Pada tahap ini perawat melakukan suatu tindakan berdasarkan hasil kesimpulan yang
sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan
keperawatan. Meskipun pengkajian dilaksanakan secara rutin dan berkesi
nambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk
akurasi suatu tindakan keperawatan

6. Dokumentasi
Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada “ medical
records” penggunaan istilah yang tepat perlu ditekankan pada penulisannya , untuk
menghindari salah presepsi dan kejelasan dalam Menyusun Tindakan keperawatan
lebih lanjut

C. TIPE TIPE PERTANYAAN EVALUASI

Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua pernyataan tersebut
dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan terhadap
Alien Contohnya adalah perawatan klien sehari-hari, masuk rumah sakit, transfer dan
pulang
1. PERNYATAAN EVALUASI FORMATIF ( proses)
Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien
terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan. Contohnya "Berjalan selama
15 menit di ruang masuk Tidak ada kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi
pada klien." Evaluasi formatif merefleksikan observasi perawat dan kesan terhadap
apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu.

2. PERNYATAAN EVALUASI SUMATIF (hasil)

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu Pernyataan-pernyataan ini meng-
uraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang
diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan Tanpa
informasi ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin karena tidak ada standar lain yang
 dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumati
perawat perlu menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus menguji/memeriksa
pengaruh perawatan kumulatif

D. LANGKAH-LANGKAH PENTING DALAM PENCATATAN EVALUASI

1. Pengumpulan data dan pembentukan kesimpulan merupakan dua langkah penting

dalam pencatatan evaluasi. Data yang dikumpulkan untuk evaluasi dicatat sebagai
bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan ringkasan. Contohnya, ketika
perawat mencatat suatu perubahan tekanan darah dari 160/120 ke 128/84 setelah klien
menerima pengobatan anti hipertensi, Ini adalah informasi masalah subyektif yang
dapat memberikan tantangan tertentu bagi perawat dalam kondisi klien seperti ini
alat-alat untuk dokumentasi peru bahan perubahan tertentu belum ada Oleh karena itu
perawat akan tergantung pada kekuatan observasi personal untuk mendeteksi tanda-
tanda sikap obyektif yang berubah dalam status klien
2. Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan Dalam
banyak kasus, klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak mungkin yang
terkadang sumber-sumber yang diperlukan tidak ada. Dalam keadaan yang lain,
variabel intervensi mengubah pandangan klien (seringkali merupakan kasus dengan
proses penyakit) Perawat perlu membantu klien memformulankan dan
mengadaptasikan dengan harapan dan tujuan yang dapat dilakukan
3. Kesadaran faktor lingkungan, sosial dan dukungan keluarga. Faktor-faktor ini sangat
berarti selama evaluasi dan diidentifikasikan dalam fase penilaian proses
keperawatan, terutama transfer atau proses pelaksanaan Keluarga seringkali
memberikan tanda-tanda atau informasi mengenai penyesuaian klien terhadap
lingkungan yang baru atau respons terhadap asuhan keperawatan, hal ini harus
dimasukkan dengan pernyataan evaluasi

E. METODE EVALUASI PENCATATAN

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi
dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ringkasan khusus dan dalam
pelaksanaan bentuk perencanaan Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan
kemajuan Data ini dapat membantu perawat untuk menilai respons klien terhadap suatu
intervensi bersama- sama dicatat dengan dokumentasi intervensi Contohnya, pemasukan
pernyataan yang menjelaskan Foley cathether tanpa mengevaluasi respons klien
sehubungan dengan kenyamanannya dan hasilnya pun tidaklah tepat. Abdomen bagian
bawah kembung tidak bisa buang air kecil selama 6 jam, tidak ada rasa nyaman, Catheter
Foley dimasuk- kan dengan menggunakan teknik steril, hasil yang didapat urine keruh,
kuning Catheter dipasang dengan sistem steril dan diamankan dengan plester L. dengan
kuat Urinary meatus membengkak dan memerah. (M. Bratton RN) lain dari dokumentasi
yang tepat termasuk sebagai berikut: Sering buang air 50-100 cr setiap 1 sampai 2 jam,
kultur urine ke laboratorium Sangat mengantuk tetapi mudah bangun posisi Fowler ada di
tempat tidur (90) dan dipasang selama 15 menit pada jam 08.00 dan 11.00 Dalam
mengajarkan situasi, penjelasan yang diajarkan tanpa dokumentasi respons klien terhadap
pengalaman ini juga tidak benar dan tidak lengkap Intervensi pendidikan perlu untuk
menunjukkan hasil pengetahuan, juga diperlukan sikap dan ketrampilan ketika
mendokumentasi evaluasi formatif
Evaluasi sumatif juga tampak dalam catatan naratif. Beberapa agen juga
mengembangkan dalam bentuk chart untuk keadaan evaluasi sumatif khusus, termasuk
juga ringkasan mingguan atau bulanan Namun, bentuk evaluasi khusus yang paling
umum adalah Laporan Ringkasan Pelaksanaan Kategori yang umum mengenai hal ini
alasan, status kondisi klien sebelum dan sesudah masuk ke rumah sakit. masalah
perkembangan terhadap hasil undakan keperawatan yang diharapkan, dan perencanaan
perawatan yang berlanjut Catatan pendidikan klien diperlukan juga untuk meringkas
respona klien terhadap sesion pengajaran

Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi

1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat

Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocardinal infark): "Tidak ada
dyspnea. "ectopic beat," klien tampak Penilaian perawatan "toleransl aktivitas
meningkat atau status cardiac stabil."

2. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi formatif

yang menjelaskan respons cepat klien terhadap intervenci keperawatan atau prosedur
Contohnya "Mengantuk setelah minum obat Klien beristirahat dengan tenang di
tempat tidur tidak ada tekanan setelah catheterisasi bladder: 300 ml urine jernih,
kuning dan mengalir"
3. Menggunakan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain. atau
dipulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan yang diperlukan
dalam keadaan perawatan jangka panjang.

4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien. Hasil yang diharapkan: "Bisa berjalan 500 kaki dan
menaiki 12 tangga tanpa bantuan pada waktu pulang Kemampuan untuk berjalan
sepanjang kondor 12/15/89." Evaluasi sumatif, "Dapat berjalan 200 kaki tanpa alat
bantu berjalan, atau bantuan perawat, dapat naik turun 6 tangga tanpa dengan
bantuan: menghadiri lima sesion terapi fisik dalam minggu.

5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien

terhadap tujuan. Pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut: Kontrol sakit yang
tidak efektif setelah medikasi Terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit, agak batuk dan nafas dalam."

6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumen-

tasikan respons perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh: ketika status
kesehatan klien memburuk jam 09:00, mengeluh sakit di pusat seperti ditikam Pada
skala 1 (paling kecil) 10 (paling besar), tingkat sakit pada 20. Pada jam 07:00 tingkat
sakit klien- 5. Peristaltik usus terdengar tidak ada. Dokter mem berikan Nasogastric
tube dengan 50 ml NSS
 BAB 111

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan Tugas selama tahap ini
termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan
intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting
tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.

3.2 saran

Diharapkan untuk mahasiswa atau kita semua agar mempelajari bab tentang
pendokumentasian evaluasi keperawatan ini karena sangat besar manfaat dan ilmu yang
belum kita ketahui dan adapat meningkatkan komukasi kita kepada pasien dengan baik
yang benar.

Daftar pustaka

Buku dokumentasi keperawatan Hj eriyani 2020 Fisbach, F.T. (1991) Documenting Care.
F.A. Davis Company. Philadelphia Depkes RI. (1995) Instrumen Evaluasi Penerapan
Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Cet ke-1. Dirjen Depkes Jakarta Carpenito,
LJ (2000) Nursing Diagnosis. Application to Clinical Practice. 8" ed Lippincott
Philadelphia