MAKALAH

PENDOKUMEANTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh:

BOBY PERWIRA

NIM.202304037

PROGRAM DIPLOMA STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN SUMATERA

UTARA

2024

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pengakajian pasien dilakukan untuk mendapatkan data-dat penting yang

diperlukan untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis
keperawatan pasien yang berprioritas tinggi. Kemudian dilakukan pembuatan dan
pendokumentasian rencana perawatan. Rencana perawatan merupakan kerangka
kerja tertulis pemberian perawatan. Catatan perkembangan dan lembar alur
digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan. Evaluasi merupakan
langkah akhir dari proses keperawatan, dan berasal dari hasil yang ditetapkan
dalam rencana perawatan.

Standar American Nurses Association ( ANA, 1991 ) mencantumkan

antisipasi bahwa perawat akan mengevaluasi perkembangan pasien dengan tetap
mengacu pada pencapaian hasil. Evaluasi dalam standar ANA berisi persyaratan-
persyaratan yang mengharuskan perawat mendokumentasikan respons pasien
terhadap intervensi dan revisi diagnosis, hasil, serta rencana perawatan.

Standar Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations

(JCAHO) mencakup persyaratan bahwa rekam medis pasien berisi dokumentasi
respons pasien terhadap perawatan yang diberikan (JCAHO,1996).

Faktor social memberi penekanan baru dalam pencapaian hasil, yang

meningkatkan dilakukannya penelitian yang cermat terhadap dokumentasi
evaluasi. Definisi dan evaluasi hasil merupakan aktifitas pokok di berbagai tipe
organisasi, termasuk lembaga pelayanan kesehatan. Dahulu, hasil tidak mendapat
penekanan yang kuat dalam pelayanan kesehatan, karena adanya kesulitan yang
berhubungan dengan pendefinisian dan pengukuran baik proses perawatan
maupun hasil. Organisasi pelayanan kesehatan sering bersembunyi dibalik
rasionalisasi yang menyatakan bahwa proses pemberian perawatan yang terlalu

2
kompleks untuk diukur dan variable manusia yang mempengaruhi hasil, seperti
penyakit sebelumnya, tidak dapat dikendalikan.

Lingkungan pelayanan kesehatan yang terbaru memaksa kita untuk

memeriksa lebih cermat efektifitas pengobatan baik di tingkat individu maupun
masyarakat. Semakin tinggi biaya perawatan kesehatan, semakin meningkat pula
perhatian yang diberikan pada evaluasi hasil perawatan pasien yaitu sebagai cara
untuk menetapkan kualitas perawatan kesehatan. Upaya-upaya untuk menurunkan
jumlah staf keperawatan juga telah meningkatkan penekanan pada penilaian
pencampuran ketenagaaan (perbandingan antara staf yang berlisensi dengan yang
tidak) dan pendidikan staf.

Alas an paling umum mengevaluasi dan mendokumentasikan pencapaian

hasil adalah untuk menentukan hasil perawatan yang spesifik dan pengobatan
individu dan keluarga. Tujuan lainnya adalah menguji dan memperbaiki
efektifitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi pelayanan kesehatan kepada
populasi pasien tertentu. Area ini diatur oleh manajemen pendayagunaan dan
program perbaikan /penjaminan mutu, yang mengijinkan suatu fasilitas untuk
mengurangi lama rawat sambil terus mempertahankan kualitas hasil.
Perbandingan antara suatu hasil organisasi dengan hasil-hasil organisasi lainnya
memungkinkan didapatkannya pemahaman yang lebih baik dan perbaikan system
organisasi. Semakin cermat penelitian yang dilakukan terhadap hasil, semakin
nyata terlihat bahwa hasil-hasil tersebut dipengaruhi oleh berbagai variable
kompleks.

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa arti dari pendokumentasian evaluasi ?

2. Mengapa pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
3. Kapan pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
4. Dimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
5. Bagaimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

3
1.3. Tujuan
1. Tujuan secara umum

Mengetahui pendokumentasian evaluasi dalam bidang keperawatan.

2. Tujuan secara khusus

a) Mengetahui arti pendakumentasian evaluasi.
b) Mengetahui alasan dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
c) Mengetahui waktu dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
d) Mengetahui tempat dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
e) Mengetahui cara dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

1.4. Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini metode penulisan yang penulis terapkan
adalah metode studi keperpustakaan yaitu dengan membaca, mempelajari, dan
memahami kepustakaan (buku dan sumber lainnya) yang berhubungan dengan
penyelesaian makalah ini.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Pendokumentasian Evaluasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan

yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan criteria hasil
pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012)

2.2. Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan

Evaluasi, fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan

keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap pencapaian. Tujuan
evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu
untuk mencegah atau mengobati respon manusia tehadap prosedur kesehatan.

Komponen evaluasi dicatat untuk :

1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua

arti umum untuk semua perawat.
2. Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah
mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan tindakan
keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan
pada cacatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan.

5
 4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan
evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan,
respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencan keperawatan.

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini
termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan
dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi
yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan
kesehatan klien.

Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau

mengikuti intervensi yang diberikan pada awal proses evaluasi.

Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi yang berlanjut atau

pelayanan keperawatan dirumah. Third party payor (pihak asuransi) melihat
pernyataan evaluasi untuk memberikan pembayaran kembali. Para pengamat ini
ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan telah dicapai sebagai hasil fdari
intervensi.

Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang

direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan – pernyataan ini
memberikan tiga hasil yang mungkin :

1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat

menyelesaikan masalah secara efektif.
2. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar. Namun, waktu kegiatan
kearah pencapain hasil perlu ditambah.
Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah:
a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih
lama.
b. Intervensi sesuai, tetapi intesitas intervensi harus ditingkatkan atau
dikurangi.
c. Intervensi memerlukan modifikasi.
d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan.

6
 e. Hal – hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan
mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi perencanaan
perawatan.
3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan
intervensi yang dipilih tidak membantuklien terhadap pencapaian hasil
yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan
diagnosa dan memodifikasi intervensi.

Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen, (1) pencatatan data
mengenai status klien saat itu, (2) pernyataan kesimpulan mengindikasikan
penilaian perawat sehubungan dengan pengaruh intervensi terhadap status
kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi, langkah – langkah proses
keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak dicatat,
maka hasil klinis yang diindentifikasikan dan ditujukan dalam pengkajian,
diagnosa, perencanaan serta implementasinya tidak akan diketahui.

2.3. Tipe – tipe pernyataan evaluasi

Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua peryataan

tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan
keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah perawatan klien sehari – hari,
masuk rumah sakit, transfer dan pulang.

1. Pernyataan evalusi formatif

Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien

terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan. Contohnya berjalan
selama 15 menit di ruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak nafas yang
diobservasi pada klien. Evaluasi formatif merefleksikan observasi perawat dan
kesan tehadap apa yang sedang terjadi pada klien pada saat itu.

2. Pernyataan evaluasi sumatif

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis

mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan – pernyataan ini

7
menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang dijelaskan dalam hasil
yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan.
Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin, karena tidak ada standart
lain yang dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan
sumatif, perawat perlu menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus
menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif (lihat tabel di bawah ini)

CONTOH – CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

A. Formatif (evaluasi respon klien saat itu):
Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric
disterss. Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah
prosedur.
B. Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap pemenuhan
hasil yang diharapkan)
“menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap penanganan
diabetes. Kembali demonstrasi 1:1 tehnik pemberian insulin. Walaupun
gelisah ketika partama kali memegang syringe, merasa nyaman dengan
alat tersebut pada hari kedua. Menunjukkan pemakaian insulin sendiri
selama tiga hari: rotasi tempat-tempat injeksi, menggunakan tehnik
aseptik dan meghitung dosis insulin yang benar.
C. Kombinasi sumatif dan formatif:
Transpor dari ruang emergency ke CCU dengan O2 pertable. Tetesan
lidocain IV pada 4mg/jam untuk mengkontrol PVCs. Mencurigai
adanya atrial fibrilasi setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3mg
diberikan IVVx 2-mengurangi sakit p MSO4,O2 per nasal cannula @6
LPM. HR 80-120 dengan occ. PVC (kurang dari 6/menit). Resep 20-24,
T 100.20F, BP180/92.
D. Tinjauan periodic sumatif
Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di malam
hari, memerlukan bantuan semua ADL (aktifitas sehari-hari). Keluarga
tetap mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama adalah

8
 inkontinensia uri berhubungan dengan terjadinya infeksi kandung kemih
ulang. Antibiotik dua kali dalam 3bulan terakhir. Infeksi urinary sudah
ada. Klien menolak cairan oral bahkan dengan bantuan. Metamucil
diberikan q.d (setiap hari) Hasil sulit, terbentuk stool q (setiap) 3-4 hari.
Tujuan: memfungsikan ADL dan meningkatkan fungsi bowel dan
bladder.

Tipe tipe khusus dari evaluasi sumatif

Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu

menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menujuk pada
persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Persyaratan-
persyaratan ini bervariasi diantara agen-agen tersebut, acreditor dan penijau.
Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini, joint commision on
accreditation of health care agencies (JCAHO) dan medicare (perencanaan
asuransi negara federal), memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang:

1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama

2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang lain
3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang diperpanjang
4. Meninggal

Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang dikomunikasikan secara tepat

meyakinkan perawatan yang terkoordinasi.

2.4. JENIS-JENIS PENCATATAN EVALUASI

Ada dua jenis pencatatan evaluasi :

1. Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa
didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat

9
 terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan
ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan
yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya
mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter,
lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan
khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan
dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama
“Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan
mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka
disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat
menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit
atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit
kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan
dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil

10
 laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.
Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut
prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi
perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada
umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :

1. Lembar Alur (Flowsheet).

“Flowsheet” memungkinkan perawat unttik mencatat basil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
an catatan harian tentang asuhan keperawatan.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat

informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit Gawat darurat,
terutama data fisiologis.

2. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien
dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan

11
sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah
kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih
harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan
mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan
pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare, dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti balutan, urutan

perawatan luka).

b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilam tertentu

seperti menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh.

d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara

menggunakan obat dirumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika

melakukan asuhan mandiri.

d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada

dokter.

12
 e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.

2.5. Charting By Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari
keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien.

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yatiu:

1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan

menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien.

2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan,

sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik
keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di
bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit
masing-masing.

Contoh:

Standar terkait dengan keberhasilan; misalnya pola kebersihan meliputi:

“Perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga hari sekali
atau jika diperlukan”.

Kemudain diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat dalam
catatan grafik.

13
Keuntungan dan kerugian Pencatatan CBE

Keuntungan

• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

• Data yang tidak normal nampak jelas

• Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

• Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi

lain

• Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

• Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

• Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

• Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

• Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada

“checklist”

• Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

• Pencatatan rutin sering diabaikan

• Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

• Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya

suatu kejadian

14
Pedoman Penulisan CBE

(1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen

(2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah
sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

(3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang

(4) SOAPIER digunakan sebagi catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tingal klien

(5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

(6) Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

2.6. Problem Intervenstion & Evaluation (PIE)

PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion dan

Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.

Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan

Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi
tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasakan pada proses

15
keperawatan, akan membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas
dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Karakteristk PIE

(1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diiuti
pelaksanaan pengkajian sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam).

(2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis

(3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet”

(4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi

keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik

(5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I”

(Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat

(6) Keadaan klien sebagai pengaruh dan intervensi diidentifikasi dengan tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah

(7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian jaga)

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan

• Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

• Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

• Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena

secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan

16
 • Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan

• Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian

• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu

• Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi

keperawatan

Tanggal Jam Pencatatan (Remark)

22/8/2011 08.00 P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat

sering jatuh selama di rumah.

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika

ingin keluar dari ruangan

P # 2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan

dengan tindakan arteriogram

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur

arteriogram

09.30 IP # 2

Dst.

2.7. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat

untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

17
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective  Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning  Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis

Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P

30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna

jambu dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda awal dari

penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

18
 S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective  Data yang diobservasi

A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan

subjektif

P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah

I : Implementation  Bagaimana dilakukan

E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka

ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka

19
 I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi

E : Luka masih bernanah

R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan
masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah
konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

CONTOH D . A . R
TGL. MASALAH
WAKTU D.A.R

20
3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih

kesakitan

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

23.00 Potensial Infeksi
kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest

D : Suhu 39,5 0C
Peningkatan Suhu

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),

suhu 39,3 0C

21
Tanda tangan ---------Zr. Ana.

22
 BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Evaluasi status pasien merupakan bagian terpenting dalam proses

keperawatan. Hasil yang ditetapkan secara jelas akan mengarahkan bagaimana
dan kapan evaluasi pencapaian hasil yang diharapkan harus dilakukan, dan
menjadi kerangka kerja untuk pendokumentasian.

Saat ini banyak digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja staf
keperawatan dan dasar perbandingan dengan lembaga pelayanan kesehatan
lainnya. Lingkup pendokumentasian penyuluhan pasien sudah disebarluaskan
dengan mendokumentasikan pasien, keluarga atau keduanya sudah memahami
penyuluhan yang diberikan.

Perawat harus berfokus pada perbaikan pendokumentasian untuk

mendemonstrasikan peran mereka dalam membantu pasien ke arah pemulihan,
stabilisasi kesehatan, atau meninggal dalam damai.

3.2. Saran

Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat
membangun sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.

23
DAFTAR PUSTAKA

Fisbach, F.T. (1991). Documeting care . F.A. Davis Company. Philadelphia.

Potter, A.P. & Perry,G.A.(1995). Fundamental of nursing. Mosby Company. St.

Louis.

Setiadi.(2012).Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan edisi-

1.Graha Ilmu:Yogyakarta.

Iyer,Patricia W.(2004).Nursing Documentation: A Nursing Process Approach,

Third Editin.EGC:Jakarta.

24