MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN

Makalah ini disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Mata Kuliah

Dokumentasi Keperawatan Semester III

Dosen Pengampu : Marwati, Ssos,Ners,Mkep

Disusun Kelompok 5 :

1. M. Hisyam Hanan
2. M. Taufiqul Umam
3. Mutiara Khairunnisa
4. Nindi Dwi Yuliana
5. Nony Nabila P.N
6. Nurlaelah

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH CIREBON

2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjakan kepada Tuhan yang Maha Esa,
karena berkat rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “Evaluasi Keperawatan’’. Penyusunan makalah ini bertujuan
sebagai penunjang mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang nantinya
dapat digunakan mahasiswa untuk menambah wawasan dan
pengetahuannya.

Penyusun menyadari bahwa dalam proses penyusunan makalah ini

masih jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penyusunanya.
Namun demikian, penyusun telah berupaya dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat diselesaikan dengan baik. Oleh
karena itu, masukan, saran, kritik, dan usul yang sifatya untuk perbaikan
dari berbagai pihak khususnya Bapak/Ibu sangat diharapkan untuk
penyempurnaan makalah ini.

Dan harapan penyusun semoga makalah ini dapat menambah

pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, untuk ke depannya dapat
memperbaiki bentuk maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih
baik lagi.

Cirebon, 23 Oktober 2018

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

JUDUL HALAMAN........................................................................................i

KATA PENGANTAR.......................................................................................ii

DAFTAR ISI.....................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................1

1.1 Latar Belakang......................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah.................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan...................................................................................3

BAB 2 PEMBAHASAN...................................................................................3

2.1 Pengertian Pendokumentasian Evaluasi...............................................4

2.2 Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan.......................................4
2.3 Tipe – tipe pernyataan evaluasi.............................................................6
2.4 Jenis-jenis Pencatatan evaluasi.............................................................9
2.5 Charting By Exception (CBE)..............................................................12
2.6 Problem Intervention & Evaluation (PIE)............................................14
2.7 Catatan Perkembangan Pasien ( Susunan Pencatatan )........................16

BAB 3 PENUTUP............................................................................................19

3.1 Kesimpulan...........................................................................................19
3.2 Saran.....................................................................................................19

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................20

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengakajian pasien dilakukan untuk mendapatkan data-dat penting

yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis
keperawatan pasien yang berprioritas tinggi. Kemudian dilakukan pembuatan
dan pendokumentasian rencana perawatan. Rencana perawatan merupakan
kerangka kerja tertulis pemberian perawatan. Catatan perkembangan dan
lembar alur digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan.
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan, dan berasal dari
hasil yang ditetapkan dalam rencana perawatan.

Standar American Nurses Association ( ANA, 1991 ) mencantumkan

antisipasi bahwa perawat akan mengevaluasi perkembangan pasien dengan
tetap mengacu pada pencapaian hasil. Evaluasi dalam standar ANA berisi
persyaratan-persyaratan yang mengharuskan perawat mendokumentasikan
respons pasien terhadap intervensi dan revisi diagnosis, hasil, serta rencana
perawatan.

Standar Joint Commission for the Accreditation of Healthcare

Organizations (JCAHO) mencakup persyaratan bahwa rekam medis pasien
berisi dokumentasi respons pasien terhadap perawatan yang diberikan
(JCAHO,1996).

Faktor social memberi penekanan baru dalam pencapaian hasil, yang

meningkatkan dilakukannya penelitian yang cermat terhadap dokumentasi
evaluasi. Definisi dan evaluasi hasil merupakan aktifitas pokok di berbagai
tipe organisasi, termasuk lembaga pelayanan kesehatan. Dahulu, hasil tidak
mendapat penekanan yang kuat dalam pelayanan kesehatan, karena adanya
kesulitan yang berhubungan dengan pendefinisian dan pengukuran baik proses
perawatan maupun hasil. Organisasi pelayanan kesehatan sering bersembunyi

1
 dibalik rasionalisasi yang menyatakan bahwa proses pemberian perawatan
yang terlalu kompleks untuk diukur dan variable manusia yang mempengaruhi
hasil, seperti penyakit sebelumnya, tidak dapat dikendalikan.

Lingkungan pelayanan kesehatan yang terbaru memaksa kita untuk

memeriksa lebih cermat efektifitas pengobatan baik di tingkat individu
maupun masyarakat. Semakin tinggi biaya perawatan kesehatan, semakin
meningkat pula perhatian yang diberikan pada evaluasi hasil perawatan pasien
yaitu sebagai cara untuk menetapkan kualitas perawatan kesehatan. Upaya-
upaya untuk menurunkan jumlah staf keperawatan juga telah meningkatkan
penekanan pada penilaian pencampuran ketenagaaan (perbandingan antara staf
yang berlisensi dengan yang tidak) dan pendidikan staf.

Alas an paling umum mengevaluasi dan mendokumentasikan

pencapaian hasil adalah untuk menentukan hasil perawatan yang spesifik dan
pengobatan individu dan keluarga. Tujuan lainnya adalah menguji dan
memperbaiki efektifitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi pelayanan
kesehatan kepada populasi pasien tertentu. Area ini diatur oleh manajemen
pendayagunaan dan program perbaikan /penjaminan mutu, yang mengijinkan
suatu fasilitas untuk mengurangi lama rawat sambil terus mempertahankan
kualitas hasil. Perbandingan antara suatu hasil organisasi dengan hasil-hasil
organisasi lainnya memungkinkan didapatkannya pemahaman yang lebih baik
dan perbaikan system organisasi. Semakin cermat penelitian yang dilakukan
terhadap hasil, semakin nyata terlihat bahwa hasil-hasil tersebut dipengaruhi
oleh berbagai variable kompleks.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa arti dari pendokumentasian evaluasi ?
b. Mengapa pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
c. Kapan pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
d. Dimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?
e. Bagaimana pendokumentasian evaluasi dilakukan ?

2
1.3 Tujuan Penulisan
1. Tujuan secara umum
a) Mengetahui pendokumentasian evaluasi dalam bidang keperawatan.
2. Tujuan secara khusus
a) Mengetahui arti pendakumentasian evaluasi.
b) Mengetahui alasan dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
c) Mengetahui waktu dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
d) Mengetahui tempat dilakukannya pendokumentasian evaluasi.
e) Mengetahui cara dilakukannya pendokumentasian evaluasi.

BAB 2

3
 PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pendokumentasian Evaluasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu

catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi
adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang
disesuaikan dengan criteria hasil pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012)

2.2 Pentingnya pencatatan evaluasi keperawatan

Evaluasi, fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan

tindakan keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap
pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya
tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia
tehadap prosedur kesehatan.

Komponen evaluasi dicatat untuk :

1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan

semua arti umum untuk semua perawat.
2. Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk memutuskan
apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan
tindakan keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang
berdasarkan pada cacatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosa
keperawatan.

4
4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat
pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan
keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi
rencan keperawatan.

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama

tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana
tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan
evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi
yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien.

Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya

sendiri atau mengikuti intervensi yang diberikan pada awal proses
evaluasi.

Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi yang

berlanjut atau pelayanan keperawatan dirumah. Third party payor (pihak
asuransi) melihat pernyataan evaluasi untuk memberikan pembayaran
kembali. Para pengamat ini ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan
telah dicapai sebagai hasil fdari intervensi.

Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang

direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan – pernyataan ini
memberikan tiga hasil yang mungkin :

1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya

dapat menyelesaikan masalah secara efektif.
2. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar. Namun, waktu
kegiatan kearah pencapain hasil perlu ditambah.
Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah:
a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih
lama.
b. Intervensi sesuai, tetapi intesitas intervensi harus ditingkatkan atau
dikurangi.
c. Intervensi memerlukan modifikasi.
d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan.

5
 e. Hal – hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan
mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi
perencanaan perawatan.
3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan
intervensi yang dipilih tidak membantuklien terhadap pencapaian hasil
yang diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan
diagnosa dan memodifikasi intervensi.
Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen, (1)
pencatatan data mengenai status klien saat itu, (2) pernyataan
kesimpulan mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan
pengaruh intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam
pernyataan evaluasi, langkah – langkah proses keperawatan lainnya
tampak tidak berhubungan. Jika pernyataan ini tidak dicatat, maka
hasil klinis yang diindentifikasikan dan ditujukan dalam pengkajian,
diagnosa, perencanaan serta implementasinya tidak akan diketahui.

2.3 Tipe – tipe Pernyataan Evaluasi

Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua

peryataan tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian
asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah perawatan klien
sehari – hari, masuk rumah sakit, transfer dan pulang.

1. Pernyataan evalusi formatif

Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisi

terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan.
Contohnya berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak ada
kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi pada klien. Evaluasi formatif
merefleksikan observasi perawat dan kesan tehadap apa yang sedang
terjadi pada klien pada saat itu.

2. Pernyataan evaluasi sumatif

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi

observasi dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu.

6
Pernyataan – pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian
kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Perawat
menggunakan data pengkajian yang didokumentasikan. Tanpa informasi
ini, evaluasi sumatif tidaklah mungkin, karena tidak ada standart lain yang
dapat dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan
sumatif, perawat perlu menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus
menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif (lihat tabel di bawah
ini)

CONTOH – CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

A. Formatif (evaluasi respon klien saat itu):
Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric
disterss. Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti
setelah prosedur.
B. Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap
pemenuhan hasil yang diharapkan)
“menghadiri tiga session kelompok PKMRS terhadap penanganan
diabetes. Kembali demonstrasi 1:1 tehnik pemberian insulin.
Walaupun gelisah ketika partama kali memegang syringe, merasa
nyaman dengan alat tersebut pada hari kedua. Menunjukkan
pemakaian insulin sendiri selama tiga hari: rotasi tempat-tempat
injeksi, menggunakan tehnik aseptik dan meghitung dosis insulin
yang benar.
C. Kombinasi sumatif dan formatif:
Transpor dari ruang emergency ke CCU dengan O2 pertable. Tetesan
lidocain IV pada 4mg/jam untuk mengkontrol PVCs. Mencurigai
adanya atrial fibrilasi setelah pemberian EKG. Morfin sulfate 3mg
diberikan IVVx 2-mengurangi sakit p MSO4,O2 per nasal cannula
@6 LPM. HR 80-120 dengan occ. PVC (kurang dari 6/menit). Resep
20-24, T 100.20F, BP180/92.
D. Tinjauan periodic sumatif
Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di
malam hari, memerlukan bantuan semua ADL (aktifitas sehari-hari).

7
 Keluarga tetap mendukung dan sering mengunjungi. Masalah utama
adalah inkontinensia uri berhubungan dengan terjadinya infeksi
kandung kemih ulang. Antibiotik dua kali dalam 3bulan terakhir.
Infeksi urinary sudah ada. Klien menolak cairan oral bahkan dengan
bantuan. Metamucil diberikan q.d (setiap hari) Hasil sulit, terbentuk
stool q (setiap) 3-4 hari. Tujuan: memfungsikan ADL dan
meningkatkan fungsi bowel dan bladder.

Tipe tipe khusus dari evaluasi sumatif

Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat

perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menujuk
pada persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif.
Persyaratan-persyaratan ini bervariasi diantara agen-agen tersebut,
acreditor dan penijau. Secara internasional dua dari persyaratan-
persyaratan ini, joint commision on accreditation of health care agencies
(JCAHO) dan medicare (perencanaan asuransi negara federal),
memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang:

1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama

2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang lain
3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang
diperpanjang
4. Meninggal

Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang dikomunikasikan secara

tepat meyakinkan perawatan yang terkoordinasi.

2.4 Jenis-Jenis Pencatatan Evaluasi

Ada dua jenis pencatatan evaluasi :

1. Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang
berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan
sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan
lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan

8
perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan
pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu :
catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar
identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah
yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan
dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama
“Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan
mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka
disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat
menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit
atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit
kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan
dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.
Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut
prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta

9
 menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi
perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada
umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
1) Lembar Alur (Flowsheet).

“Flowsheet” memungkinkan perawat unttik mencatat basil

observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-
tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan an catatan
harian tentang asuhan keperawatan.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk

mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat
pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit Gawat darurat, terutama data fisiologis.

2) Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan

dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna
perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi
dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan
dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih

10
 aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan,
kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri,
jaringan dukungan, pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan
pemulangan klien ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare, dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti balutan,

urutan perawatan luka).
b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilam
tertentu seperti menggunakan obat, memakai alat penyangga tubuh.
d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh

klien.
b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat dirumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri.
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada
dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang
dapat dihubungi klien.
2.5 Charting By Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari
keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien.

CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yatiu:

11
1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang
kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan
praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun
sesuai unit masing-masing.
Contoh:
Standar terkait dengan keberhasilan; misalnya pola kebersihan
meliputi: “Perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti
tiga hari sekali atau jika diperlukan”.
Kemudain diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang terdapat
dalam catatan grafik.

Keuntungan dan kerugian Pencatatan CBE

Keuntungan

 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen

Kerugian

 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada

“checklist”

12
  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa
keperawatan
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat
klien pulang
4) SOAPIER digunakan sebagi catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tingal klien
5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6) Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

2.6 Problem Intervenstion & Evaluation (PIE)

PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion

dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-
proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.

Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan

keperawatan Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian
sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat
Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasakan pada proses keperawatan, akan
membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan

13
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.

Karakteristk PIE

1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diiuti

pelaksanaan pengkajian sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam).
2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet”
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik
5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I”
(Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dan intervensi diidentifikasi dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah
7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pergantian jaga)

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan

 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan
 Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian

 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu

 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan

Tanggal Jam Pencatatan (Remark)

22/8/2011 08.00 P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat

14
 sering jatuh selama di rumah.

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika

ingin keluar dari ruangan

P # 2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan

dengan tindakan arteriogram

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur

arteriogram

09.30 IP # 2

Dst.

2.7 Catatan Perkembangan Paien (Susunan Pencacatan)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan

perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara
lain, :
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective  Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning  Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis

Contoh S O A P

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P

30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna

jambu dan tidak berbau

15
 A : luka memperlihatkan tanda awal dari

Penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

1. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective  Data yang diobservasi

A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan

subjektif

P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah

I : Implementation  Bagaimana dilakukan

E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL WAKTU MASALAH S . O.A. P. I . E . R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka

ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka

16
 P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

2. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan
masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah
konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

CONTOH D . A . R

TGL. MASALAH
WAKTU D .A. R

17
3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.
karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih
kesakitan

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

23.00 Potensial Infeksi
kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest

D : Suhu 39,5 0C
Peningkatan Suhu

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),

suhu 39,3 0C

Tanda tangan ---------Zr. Ana.

BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

18
 Evaluasi status pasien merupakan bagian terpenting dalam proses
keperawatan. Hasil yang ditetapkan secara jelas akan mengarahkan
bagaimana dan kapan evaluasi pencapaian hasil yang diharapkan harus
dilakukan, dan menjadi kerangka kerja untuk pendokumentasian.
Saat ini banyak digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja
staf keperawatan dan dasar perbandingan dengan lembaga pelayanan
kesehatan lainnya. Lingkup pendokumentasian penyuluhan pasien sudah
disebarluaskan dengan mendokumentasikan pasien, keluarga atau
keduanya sudah memahami penyuluhan yang diberikan.
Perawat harus berfokus pada perbaikan pendokumentasian untuk
mendemonstrasikan peran mereka dalam membantu pasien ke arah
pemulihan, stabilisasi kesehatan, atau meninggal dalam damai.

4.1 Saran

Setelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran

yang dapat membangun sehingga kami dapat menyempurnakan makalah
kami.

DAFTAR PUSTAKA

19
Fisbach, F.T. (1991). Documeting care . F.A. Davis Company. Philadelphia.

Potter, A.P. & Perry,G.A.(1995). Fundamental of nursing. Mosby Company. St.

Louis.

Setiadi.(2012).Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan edisi-

1.Graha Ilmu:Yogyakarta.

Iyer,Patricia W.(2004).Nursing Documentation: A Nursing Process Approach,

Third Editin.EGC:Jakarta.

https://id.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-keperawatan
Diunduh tanggal 23 Oktober 2019

20