“KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)”

Disusun oleh :

1. A.FAJAR KURNIAWAN

2. ADE IRAWAN

3. EGI SETYA FRALAZENDA

DOSEN PEMBIMBING :
Ns.RIRIS FRIANDI. M,kep

AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI SAKTI

(AKPER – YBIS) SUNGAI PENUH

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 DAFTAR ISI

Judul................................................................................................................................... i
Daftar isi.............................................................................................................................ii
BAB I.............................................................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................................
1
1.2 Perumusan Masalah.......................................................................................................
1
1.3 Tujuan Penulisan........................................................................................................... 1
BAB II............................................................................................................................................ 2
A. Pengerti evaluasi…………………  ....................................................................................2
B. Penilaian evaluasi…………………………....................................................................... 2
C. Pengertian dokumentasi….……......................................................................................... 3
D. Strategi Intervensi Keperawatan Komunitas......................................................................3
E. Penilaian dokumentasi…………………………................................................................4
F. Askep dokumentasi.............................................................................................................5
BAB III...................................................................................................................................... ...11
3.1.Kesimpulan………..................................................................................................... 11
3.2.Saran………............................................................................................................... .11
Daftar Pustaka................................................................................................................................11
LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan yang berfungsi untuk melakukan
upaya kesehatan dasar, atau kesehatan rujukan dan upaya kesehatan penunjang. Keberhasilan
rumah sakit dalam menjalankan fungsinya ditandai dengan adanya mutu pelayanan prima rumah
sakit. Faktor yang paling dominanyang mempengaruhi mutu adalah sumber daya manusia.
Diantara sumber daya manusia yang terlibat secara langsung dalam pemberian pelayanan kepada
pasien,yang paling banyak jumlahnya adalah perawat dan bidan,yaitu 40%dari jumlah tenaga
yang ada. Untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan yang efektif dan efisien, dibutuhkan
kesesuaian tenaga keperawatan yang mencakup jumlah, jenis dan kualifikasi dengan kebutuhan
pelayanan yang diperlukan (Dep.Kes RI, 2001).

Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh
keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian peoses menentukan apakah
ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,
tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009)
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. (Meirisa,
2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir
proses keperwatan tetapi tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan.  Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah
dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal
keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk
menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara efektif. (Nursalam, 2008)

TUJUAN.

Tujuan kajian ini adalah untuk meningkatkan kemampuan perawat dalam mengevaluasi asuhan
keperawatan.
METODE

Metode yang digunakan adalah pendekatan kualitatif, yaitu kajian yang bermaksud untuk
memahami fenomena tentang apa yang dialami oleh subjek penelitian secara
holistic(Moleong,2010:6). Metode yang digunakan adalah metode diskriptif,yaitu penelitian
yang dilakukan untuk mengetahui nilai variabel mandiri, baik satu variabel maupun lebih tanpa
membuat perbandingan(Sugiyono,2010). Hal ini dianggap sesuai dalam menjelaskan masalah
yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan oleh perawat pada rumah sakit.

HASIL

Pada aspek evaluasi yang dinilai dari evaluasi yang ditulis perawat pada catatan rekam medik
pasien adalah 1) Apakah evaluasi mengacu pada tujuan. 2) Hasil evaluasi tercatat dengan baik.
evaluasi yang dilakukan dan ditulis dengan benar di catatan rekam medik pasien mendapt nilai
dua, ruangan yang memperoleh nilai tinggi pada pelaksanaan evaluasi adalah ruang bedah
pria(C) dan pada ruang bedah wanita (K), yaitu memperoleh nilai 17 dengan persentase
penggunaan tempat tidur pada ruangan bedah pria (C) adalah 71% dalam satu bulan dari jumlah
tempat tidur 40 dengan jumlah perawat sebanyak 23 orang dan persentase penggunaan tempat
tidur pada ruang bedah wanita (K) adalah 89%, dari jumlah tempat tidur 30 tempat tidur dengan
jumlah perawat 19 orang. Untuk ruangan yang memperoleh nilai terendah adalah ruang penyakit
dalam pria (G) yaitu 8, dengan persentase penggunaan tempat tidur 62% dalam satu bulan dari
jumlah tempat tidur 26 tempat tidur.
 BAB II

PEMBAHASAN

1) Pengertian evaluasi keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan (Deswani, 2009).

Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan
apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan,
merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung, 2011).

2) Penilaian keberhasilan

Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan
dengan tujuan, apabila dalam penilaian ternyata tujuan tidak tercapai, maka perlu dicari
penyebabnya. Hal tersebut dapat terjadi karena beberapa faktor : a) Tujuan tidak realistis. b)
Tindakan keperawatan yang tidak tepat. c) Terdapat faktor lingkungan yang tidak dapat
diatasi.

Alasan pentingnya penilaian sebagai berikut :

a) Menghentikan tindakan atau kegiatan yang tidak berguna.

b) Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan.

c) Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan. d) Untuk pengembangan dan penyempurnaan
praktik keperawatan.

3) Tipe pernyataan evaluasi

Tipe pernyataan evaluasi menurut Setiadi (2012) sebagai berikut:

 Tipe pernyataan tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi
formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi
sumatif adalah evaluasi akhir.

a) Pernyataan evaluasi formatif. Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien
segera pada saat atau setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan.

b) Pernyataan evaluasi sumatif. Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.

4) Bentuk evaluasi Bentuk evaluasi menurut Deswani (2009) sebagai berikut:

a) Evaluasi struktur.

Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat
pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung
mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.

b) Evaluasi proses.

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang.

c) Evaluasi hasil.

Evaluasi hasil berfokus pada respon dan fungsi pasien. Respon perilaku pasien merupakan
pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

1. A.    Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

1. Definisi Dokumentasi Keperawatan

   Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien,

merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ). Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
 1. Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam

penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record),
Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation),
Focus.

1. POR (Problem Oriented Record)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in
Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR)
Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented
Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif
Information, Assesment and Planning)

1. SOR ((Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medic
4. Catatan perawat
5. Laporan khusus

1. PROGRESS NOTE
2. Catatan perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian,
Tindakan keperawatan mandiri, Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter, Evaluasi
keberhasilan tiap tindakan keperawatan, Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan, dan Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja
sosial dan lain lain.

1. Lembar alur ( Flowsheet )

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada
di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

1. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.

1. CBE (Charting By Exception)

            Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by
exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Format naratif merupakan
format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

1. Problem Intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention dan Evaluation). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

1. FOCUS ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan,
format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data             :     Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus.

Action          :     Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

Response             : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.

1. B.     Konsep dasar dokumentasi keperawatan gawat darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan
pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan
cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus
mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi
perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan
besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui
pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat
gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan
menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

1. Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung
jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan
perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, Emergency Nurses
Association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja
di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk
menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil
pasien yang merugikan.

1. Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1). Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk
diagnosis dan pengobatan

2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi

3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja
diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang
melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

3. Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi
perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian
perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran
standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi
sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap pasien.

Pencatatan baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur (FlowSheet) harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi,
perancanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan. Serta
melaporkan data-data penting kepada dokter selama situasi serius. Catatan tersebut harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi
penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.

1. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat
pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah
satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan
pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang
membahayakan dan sesuatu respon obat yang tidak tepat.

1. Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis oleh sebab itu perawat mempunyai
tantangan besar untuk menentukan diagnosis keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar
diagnosis yang disetujui North American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) dan
digabungkan dalam ENA Core Curriculum pada 1987, Perawat UGD dianjurkan untuk
menyimpan daftar tersebut diunitnya sebagai referensi dan mengetahui cara penggunaannya.

1. Pengkajian dan Komunikasi

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan Triase untuk
semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan
fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem
tersebut.(ENA 1995)

1. Proses Triase

Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

1)      Waktu dan datangnya alat transportasi

2)      Keluhan utama

3)      Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

4)      Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

5)      Penempatan di area pengobatan yang tepat

b. Wawancara Triase yang Ideal

Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:

1)      Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2)      Keluhan utama

3)      Riwayat singkat

4)      Pengobatan

5)      Alergi

6)      Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7)      Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8)      Pengkajian TTV dan berat badan

9)      Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

1. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat 
harus merumuskan rencana Asuhan Keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan
berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

1. Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk
hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat
harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat
pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan
alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)

2). Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus
mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain
yang ada di UGD tersebut.

1. Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat
harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis
keperawatan dan diagnosis medis (ENA, 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

1)       Pemberian Obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

2)      Selang Nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

3)      Akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di

gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada
daerah penusukan jarum.

10. Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat

Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai pengetahuan dasar keperawatan  harus
memperoleh tambahan pelatihan PPGD penderita gawat darurat , ATLS ( Advance Trauma Life
Support ), mampu melakukan resusitasi dari semua system tubuh dan prinsip tindakan pelayanan
keperawatan dalam memberikan pertolongan pasien dengan tepata, cermat, dan cepat.

Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat diartikan sebagai berikut:
Tepat adalah melakukan tindakan dengan betul dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan
dengan penuh minat, perhatian, sabar, tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan
berhati-hati dalam bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan sedangkan Cepat adalah
tindakan segera dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien, cekatan, tangkas
serta terampil.

Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu :

• B -1 = Breath – System Pernafasan

• B -2 = Bleed – System Peredaran Darah ( Sirkulasi )

• B -3 = Brain – System Saraf Pusat

• B -4 = Bladder – System Urogenitalis

• B -5 = Bowl – System Pencernaan

• B -6 = Bone – System Tulang Dan Persendian

Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas utama karena kematian dapat terjadi
sangat cepat, langkah pertolongan ini disebut “ Live Saving First Aid “ yang meliputi :

1. Membebaskan jalan napas dari sumbatan

2. Memberikan napas buatan
3. Pijat jantung jika jantung berhenti
4. Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan menggunakan beban
5. Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock dengan tubuh
horizontal, kedua tungkai dinaikan 200 untuk auto tranfusi
6. Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan panic
7. Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa
8. Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh.

Dapat disimpulkan, tindakan dilakukan segera dan sesuai dengan standar serta fasilitas yang
tersedia karena faktor waktu dan informasi terbatas untuk mencegah kematian dan mencegah
kecacatan.

1. Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi, bahwa perawat gawat darurat harus
mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat
diobservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA,1995)
 BAB III

KASUS & ASKEP

1. A.   Kasus

Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25 Februari 2013, pukul
21.22 WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga, saat pemeriksaan
TTV didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit. Tingkat kesadaran
Ny. BR Composmentis. Dokter mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.

1. B.    Asuhan Keperawatan
2. Identitas Pasien

Nama                  :           Ny. BR

Umur                  :           32 tahun

Jenis Kelamin     :           Perempuan

Tanggal masuk   :           25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB

Alamat               :           Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat

Diagnosa Medis :           Asma

1. Pengkajian

1.  Pengkajian Primer

–          Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

–          Breathing

Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

–          Circulation

Teraba nadi

–          Disability

GCS 15
 1. Pengkajian Sekunder

a)      Tingkat Kesadaran            :  CM

b)      GCS                                  :  E4 M6 V5

c)      Tanda-tanda vital        : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

d)     Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan keluhan sesak
nafas.

e)      Riwayat Kesehatan Dahulu             : –

f)       Pemeriksaan Fisik

1)      Kepala

Muka    : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri:
+/+

Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga  : simetris, bersih, serumen (-)

Leher    : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2)      Dada     : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3)      Punggung      : bersih

4)      Abdomen      : datar (+), peristaltik 8 x/menit

5)      Ekstremitas

Ekstremitas Atas       : CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah    : edema (-)

1. Analisa Data

No Data Fokus Masalah keperawatan Etiologi

1. DS: – Ketidakefektifan Pola Kelelahan otot-otot

Napas pernapasan
DO:

a.       Retraksi dinding dada (+)

b.      Penggunaan otot bantu napas

 (+)

c.       Napas cuping hidung (-)

d.      RR = 30 x/menit

D.    Intervensi NIC dan NOC

No NIC NOC

1. Posisikan pasien head up 30 derajat Setelah dilakukan tindakan

Pertahankan jalan napas
Perhatikan pergerakkan dada, amati
penggunaan otot-otot bantu
keperawatan diharapkan masalah
akan berkurang, dengan kriteria:
pergerakan dada normal,
penggunaan otot-otot bantu
berkurang

Pertahankan oksigen sesuai advise

dokter

Pantau jumlah respirasi

Berikan  nebu ventolin, sesuai advice

dokter

E.     Implementasi

Waktu No. Dx Implementasi Respon

25/02/2013

21.23 1 Memposisikan nyaman Posisi semi fowler

pasien

21.25 1 Memberikan terapi Oksigen kanul 3 L/menit

oksigen sesuai advise
dokter

21.28 1 Mengauskultasi bunyi Terdengar whizzing

paru

21.33 1 Memberikan terapy Pasien kooperatif

sesuai program

Nebu ventolin 1:1

21.53 1 Mengobservasi status RR = 24 x/menit

 respyratory

Retraksi dan penggunaan otot

bntu berkurang

F.      Evaluasi

Waktu No. Dx SOAP

25/02/2013 1 S:-

Jam 22.10 O:

–       Retraksi dinding dada berkurang

–       Penggunaan otot bantu napas berkurang

–       Napas cuping hidung (-)

–       RR = 24 x/menit

–       Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

P: Anjurkan control dokter

   

BAB V

PENUTUP

1. A.                SIMPULAN

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat
mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi
dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

1. B.                 SARAN
a. Seluruh perawat diharapkan agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan

Asuhan Keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah
Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta ; EGC.

Nursalam.  2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik edisi  1. Jakarta :
Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007.  Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC.

http://handayanilina.files.wordpress.com/2013/06/pegkajian-gadar-dewasa.doc

limul, A.Aziz. 2007.Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Dunn,N.William. 2003. Pengantar Analisis Kebijakan Publik, ,Edisi Kedua cetakan kelima
Yogyakarta: Gadjah Mada University Press

Erniati. 2008. Analisis Kinerja Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Ade Mohammad Djoen Sintang. Tesis. M.Si.UNTAN. Pontianak.

Faisal, Sanafiah. 1990. Penelitian Kualitatif Dasar-Dasar dan Aplikasi,Edisi 1. Malang:

Yayasan Asih Asah Asuh.

Hatta Gemala. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia Press.

Hardjosoekarto. 2004. Beberapa Perspektif Pelayanan Prima. No.3. Vol IV. Jakarta: Bisnis dan
Birokrasi.

Maryono. 2004. Kebutuhan Tenaga perawatan dan Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan,Sanggau,Kalimantan Barat. Tesis MARS-UGM. Yogyakarta.

Moleong. 2010. Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung: Remaja Rosdakarya.

Nawawi, Hadari.2005. Manajemen Sumber Daya Manusia. Yogyakarta: Gadjah Mada

University Press.

Nugroho D.Riant. 2003. Kebijakan Publik Formulasi, Implementasidan Evaluasi. Jakarta: Elex
Media Komputindo.

Rahmayanti, Nina. 2010. Manajemen Pelayanan Prima. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Simamora, R.H. 2008. Peran Manajer Dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana Dalam
Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal: IKESMA. Vol.4, No.2.
Simamora, R.H. 2009. Dokumentasi Proses Keperawatan. Jember University Press.

Simamora, R.H. 2010. Komunikasi dalam Keperawatan. Jember University Press.