DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PERENCANAAN

Disusun Oleh:
Kelompok 5
Maulindah 21065
Indar Paramitha 21062
Thalita Zulfasari Afifatus Sulha 21084

Kelas : 2B
Dosen Mata Kuliah : Isnayati, Ns.,M.Kep.

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA

Jl. Aipda KS Tubun No. 92-94, Jakarta Barat, 11410
Telp: 0821-1321-7128 e-mail: akper.pelni@gmail.com

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga
kami dapat mengerjakan tugas makalah yang berjudul "Perencanaan" dengan tepat waktu.
Makalah disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Isnayati, Ns., M.Kep. selaku dosen Mata
Kuliah Dokumentasi Keperawatan. Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu, saran dan kritik yang membangun diharapkan demi kesempurnaan
makalah ini.

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..............................................................................................................................ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................................................ iii
BAB I ....................................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN.................................................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................................................................... 1
1.3 Tujuan ............................................................................................................................................ 2
BAB II ...................................................................................................................................................... 3
TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................................................... 3
2.1 Pengertian Rencana Keperawatan .................................................................................................. 3
2.2 Tujuan Rencana Keperawatan ........................................................................................................ 3
2.3 Prosedur Dan Kegiatan Dalam Tahap Perencanaan ....................................................................... 3
2.4 Pedoman Pengisian Format Rencana Tindakan Keperawatan ..................................................... 13
2.5 Dokumentasi Rencana Keperawatan ............................................................................................ 16
2.6 Dokumentasi Intervensi Keperawatan.......................................................................................... 17
BAB III................................................................................................................................................... 20
PENUTUP .............................................................................................................................................. 20
3.1 Kesimpulan .................................................................................................................................. 20
3.2 Saran............................................................................................................................................. 20
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................................ 21

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Munculnya masalah yang cukup menonjol yaitu ketidakjelasan tujuan dan hasil dari
perencanaan keperawatan menggambarkan tidak semua perawat pelaksana di pelayanan
kerehatan mengetahui pentingnya menuliskan tujuan dan kriteria hasil perencaan
keperawatan itu penting dilakukan untuk memberikan kemudahan tersendiri bagi perawat
dalam menjalankan tugasnya memberikan asuhan keperawatan sehingga diperlukan
pengetahuan perawat dalam menuliskan tujuan dan kriteria hasil perencanaan keperawatan
yang ada. Tujuan : untuk menjelaskan serta memberitahukan kepada mahasiswa
keperawatan bagaimana menuliskan tujuan serta kriteria hasil dari perencanaan proses
keperawatan, agar mahasiswa dapat memahami mengaplikasikannya langsung dalam
proses belajar. Metode : Pada kajian ini digunakan metode kualitatif, yang dimana metode
ini lebih cenderung bersifat memberikan penjelasan dengan menggunakan analisis. Hasil :
Dalam menuliskan tujuan dan hasil kriteria keperawatan dapat menggunakan pedoman
SMART yaitu Specific, Measureable , Achievable, Realistic, Time. Selain itu pedomen
penulisan tujuan dan kriteria hasil dapat berfokus pada pasien, singkat dan jelas, dapat
diobservasi dan dapat diukur, ada batas waktu, ditentukan oleh perawat dan
pasien.Kesimpulan :Perawat sebagai tenaga kerja yang dapat menjalankan asuhan
keperawatan dalam menjalankan tahap-tahap proses keperawatan. Pada tahap perencanaan
keperawatan perawat perlu menuliskan tujuan dan kriteria hasil dari perencanan
keperawatan tersebut menggunakan pedomana SMART yaitu Specific, Measureable ,
Achievable, Realistic, Time.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu perencanaan?
2. Bagaimana aplikasikan perencanaan keperawatan yang tepat dan benar?
3. Bagaimana menulis format perencanaan keperawatan yang benar?

1
 4. Bagaimana dokumenrasi tindakan perencanaan keperawatan?

1.3 Tujuan
1. Menjelaskan definisi perencanaan keperawatan
2. Menerangkan aplikasikan perencanaan keperawatan yang tepat dan benar
3. Menjelaskan cara penulisan format perencanaan keperawatan yang benar

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Rencana Keperawatan

Perencanaan merupakan bagian dari fase proses keperawatan yang dapat menjadi panduan
bagi perawat dalam melakukan tindakan keperawatan nuntuk menyelesaikan masalah
kesehatan pasien. Perawat menyusun perencanaan keperawatan berdasarkan rumusan
diagnosis keperawatan, yang menjadi petunjuk dalam membuta tujuan dan intervensi
keperawatan untuk mencegah, menurunkan dan mengeliminasikan masalah kesehatan
klien. Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara
tepat mengenai rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannya, berdasarkan diagnosis keperawatan.

2.2 Tujuan Rencana Keperawatan

Menurut Carpenito (2005) tujuan rencana keperawatan dapat dibagi 2 yaitu tujuan
administrasi dan tujuan klinik.
1. Tujuan administrasi adalah:
a. untuk mengidentifikasikan fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
b. untuk membedakan tanggungjawab perawat dan profesi kesehatan yang lain
c. untuk menyediakan suatu kriteria, guna mengevaluasi keberhasilan tindakan
2. Tujuan klinik adalah:
a. mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan. Apa yang
diobservasi dan apa yang dilaksanakan
b. Panduan melaksanakan tindakan terhadap klien sesuai diagnosis keperawatan

2.3 Prosedur Dan Kegiatan Dalam Tahap Perencanaan

Dalam menyusun sebuah perencanaan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan, ada
beberapa kegiatan didalamnya yang harus dilakukan adalah sebagai berikut;

3
1. Menentukan prioritas masalah keperawatan.
Penetapan prioritas adalah penetapan urutan diagnosis keperawatan atau masalah klien
dengan menggunakan pertimbangan tingkat urgensi atau kepentingan untuk
mendapatkan intervensi keperawatan yang dibutuhkan. Prioritas pertama artinya
masalah klien membutuhkan perhatian utama perawat karena dapat mempengaruhi
status kesehatan klien, namun hal ini tidak berarti masalah yang lain harus menunggu
masalah prioritas pertama selesai. Dalam pelaksanaannya nanti prioritas masalah kedua
dan seterusnya dapat diatasi secara bersama-sama dan berkesinambungan.
Ada beberapa teknik dalam membuat skala prioritas antara lain;
a. Standar V Asuhan keperawatan
Berdasarkan standard V asuhan keperawatan, prioritas dititikberatkan pada masalah
yang mengancam kehidupan, skala prioritasnya ditentukan dengan konsep sebagai
berikut:
1) Prioritas pertama, masalah yang mengancam nyawa
2) Prioritas kedua, masalah yang mengancam kesehatan
3) Prioritas ketiga masalah yang mempengaruhi perilaku manusia
b. Depkes RI, 1992 Pedoman Asuhan Keperawatan
Penentuan skala prioritas menurut Departemen Kesehatan, 1995 menetapkan sebagai
berikut;
1) Prioritas pertama diberikan pada masalah aktual
2) Prioritas kedua diberikan pada masalah potensial
Dalam praktiknya masalah aktual tidak selalu menjadi masalah prioritas yang lebih
tinggi dibandingkan masalah potensial, karena masalah yang diduga bersifat
mengancam jiwa dapat menjadi prioritas dibanding dengan masalah aktual yang
beresiko rendah.
c. Hierarki Maslow
Maslow telah membuat 5 hierarki kebutuhan dasar manusia. Hierarki yang menjadi
prioritas pemenuhan terletak pada kebutuhan dasar yang bersifat fisiologis. Kemudian
prioritas kedua adalah kebutuhan rasa aman dan nyaman, dilanjutkan dengan
kebutuhan rasa dicintai dan mencintai, prioritas selanjutnya adalah kebutuhan harga
diri dan yang terakhir adalah aktualisasi diri.

4
 d. Pendekatan body sistem (B1-B6)
Dari pendekatan ini penerapan dalam menentukan prioritas masalah keperawatan dapat
memilih salah satu pendekatan yang ada. Sebagai contoh jika anda dihadapkan pada
sebuah kasus dimana terdapat masalah seperti ini ―hipovolemia, gangg. Pertukaran gas,
gangguan perfusi jaringan perifer‖. Ketiga masalah diatas dilihat dari standar V asuhan
keperawatan termasuk prioritas kedua, dilihat dari hierarki maslow semua termasuk
kebutuhan fisiologis sebagai prioritas pertama, maka langkah anda lanjutkan
pertimbangan anda dengan pendekatan body sistem. Dalam pendekatan body sistem
yang menjadi prioritas 1 adalah masalah breathing / pernafasan (B1), maka masalah
prioritas utama adalah ―pertukaran gas‖.
2. Menetapkan tujuan dan kriteria Tujuan
Tujuan dapat memberikan fokus yang jelas untuk tindakan yang dilakukan atau
dibutuhkan klien.
a. Tujuan
Tujuan adalah perubahan kondisi atau perilaku klien yang diharapkan oleh perawat
setelah diberikan tindakan keperawatan. Tujuan harus bersifat realistis dan didasarkan
pada kebutuhan dan sumber daya klien. Tujuan yang baik adalah tujuan yang dapat
mengarahkan aktivitas asuhan keperawatan, yaitu mengandung unsur subjek, predikat,
dan kriteria.
b. Menuliskan Kriteria Evaluasi (Hasil)/(Outcomes)
Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat. Tujuan klien seperti halnya
semua komponen proses perencanaan asanan bersifat dinamis, oleh karena itu tujuan
pasien dapat beruban dengan cepat. Pernyataan tujuan pasien yang spesifik dan
individual merupakan hal yang penting digunakan untuk mengevaluasi respon pasien
terhadap perawatan dan mengevaluasi keberhasilan rencana tindakan.
a. Tujuan klien
Tujuan klien merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu perilaku klien,
keluarga atau kelompok yang clap. diukur setelah intervensi keperawatan
diberikan. Tujuan berpusat pass klien merupakan perilaku atau respon spesifik atau

5
 terukur yang menggambarkan tingkat kemungkinan tertinggi dari kesejahteraan
dan kemandirian pasien.
b. Tujuan keperawatan
Tujuan keperawatan digunakan sebagai petunjuk untuk memilih intervensi
keperawatan dsan kriteria dalam evaluasi intetvensi keperawatan. Maksud
penulisan tujuan dan hasil yaitu
1.Memberikan arahan untuk intervensi keperawatan yang individual,
2.Hasil dan tujuan digunakan untuk menentukan keefektifan intervensi. Tujuan
memilih batas waktu. Batasan ini bergantung pada sifat masalah, etiologi, kondisi
keseluruhan klien dan lingkungan.
1) Tujuan jangka panjang
Tujuan jangka panjang merupakan perilaku atau respon klien yang diharapkan
dalam waktu yang lebih lama, biasanya beberapa minggu atau bulan. Tujuan
jangka panjang ini mengarah pada klien yang mengalami perubahan respon
fisiologis dan psikologis, mencapai keterampilan psikomotorik, meningkatkan
pengetahuan dan mengembangkan kemampuan, pernyataan tersebut
menggambarkan hasil klien yang digunalcan sebagai dasar untuk mengevaluasi
kemajuan klien. Sifat tujuan jangka panjang bergantung pada diagnosa
keperawatan yang mencerminkan pemulihan, pemeliharaan atau peningkatan
kesehatan.
3) Tujuan jangka pendek
Tujuan jangka pendek merupakan perilaku atau respon klien yang diharapkan
dalam jangka waktu pendek, biasanya dalam 1 minggu. Sasaran diharapkan
tercapai dalam periode waktu yang singkat sehingga pelayanan kesehatan saat ini
dalam merawat lebih singkat, diarahkan untuk rencana perawatan yang
mendesak. Tujuan jangka pendek sifatnya lebih segera dsan biasanya dapat
dicapai ketika klien berada dalam pelayanan asuhan langsung di pelayanan
kesehatan. Tujuan jangka pendek menguraikan maksud dari hasil tindakan
tertentu, bulmn prosesdari tindalcan tersebut, (Mager,1994). Biasanya diperlukan
3 sampai 6 tujuan jangka pendek untuk setup tujuan jangka panjang. Tiga alasan
penyusunan jangka pendek:

6
 a) Tujuan jangka pendek memberikan arahan untuk memilih atau merancang
strategi dan intervensi keperawatan.
b) Tujuan jangka pendek dinyatakan dengan tepat menyiratkan isi, kemungkinan
materi yang diperlukan dan metode strategi atau intervensi.
c) Tujuan jangka pendek memberikan cara bagi perawat dan klien untuk
mengorganisasi upaya, oleh karena itu tujuan jangka pendek merupakan alat
yang sangat berguna dalam mendesain, menerapkan dan mengevaluasi asuhan
klien.
c. Kriteria Tujuan
Kriteria tujuan yang diharapkan harus memenuhi standar intelektual yang ditetapkan,
yaitu; spesifik, tunggal, dapata diukur, dapat diobservasi dan memiliki batas waktu.
d. Dokumentasi Rencana
Tindakan Petunjuk penulisan rencana tindakan keperawatan yang efektif :
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawalan, kaji ulang semua data yang ada
sumber data yang memuaskan meliputi :
1) Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
2) Diagnosa keperawatan waktu masuk rumah sakit
3) Keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan
4) Laboratorium ritme
5) Latar belakang sosial budaya
6) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
7) Observasi dari tim kesehatan klien
b. Daftar dan jenis masalah aktual, resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama
pada masalah aktual yang mengancam jiwa, yang dihubungkan dengan masalah yang
mengancam kesehatan, tanyalah diri sendiri dengan pertanyaan :
1) Apakah mungkin masalah cukup jelas dan ringkas
2) Apakah masalah tersebut mencerminkan data secara subjektif dan objektif dari data-
data yang terkumpul
3) Apakah petugas lain mengerti apa yang telah ditulis
4) Apakah faktor penyebab dan pendukung cukup jelas dimengerti dalam membantu
menentukan prioritas yang dituliskan

7
 5) Apakah masalah potensial sudah valid
6) Apakah setiap masalah telah dikaji
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan berilah
gambaran dan ilustarasi bila mungkin dbgnosa khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas, khusus, tem., kriteria hasil yang diharapkan untuk
menetapkan masalah. Bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif,
dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
e. Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting karena
seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat untuk
melaksanakan rencana tindakan yang telah tertulis.
f. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan "action verb"
g. Alasan prinsip specifity untuk menuliskan diagnosa keperawatan :
1) Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
2) Kapan dan berapa lama
3) Jelaskan secara singkat keperluan apa yang harus dipenuhi, termasuk tahap-tahapan
tindakan
h. Tuliskan rasional di rencana tindakan. Hal ini sangat membantu tenaga keperawatan
untuk bekerja secara rasional yang tidak hanya berdasarkan kegiatan rutinitas pada
semua permasalahan klien dan hal ini akan dapat membantu dalam mengevaluasi
efektifitas tindakan.
i. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikut sertakan dalam perencanaan.
j. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk
selalu diperbaharui, misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari dan sewaktu-waktu
diperlukan
k. Gunakan pena tinta dalam menulis untuk mencegah penghapusan tulisan atau tidak
jelasnya tulisan.
e. Perumusan Tujuan dan Kriteria Hasil
Kriteria evaluasi atau hasil mempunyai ciri -ciri sebagai berikut :
1. Setiap kriteria hasil berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan.

8
 2. Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai.
3. Setiap kriteria hasil adalah pemyataan satu hal yang spesifik.
4. Kriteria harus sekonkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran.
5. Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar.
6. Kriteria menggunakan kata - kata positif bukan menggunakan kata negatif.
Pedoman penulisan kriteria hasil :
1. Berfokus pada klien.
2. Singkat dan jelas.
3. Dapat di observasi dan di ukur.
4. Ada batas waktu.
5. Ditentukan oleh perawat dan klien.
f. Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil berdasarkan SMART
a. Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
Tujuan dan hasil difokuskan kepada klien yang mencerminkan perilalku dan respon
klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
b. Measurable (tujuan dapat di ukur khususnya perilaku pasien yang dapat dilihat,
diraba, dirasakan dan dibau). Outcome yang diukur dan di observasi meliputi
pertanyaan "apa" dan "sejauh mana". Melalui pengamatan perubahan dapat diamati
dalam temuan fisiologis, tingkat pengetahuan klien dan perilaku.
c. Achieveble (tujuan hams dapat dicapai)
Tujuan dan hasil yang disebutkan dalam istilah yang dapat diukur memungkinkan
perawat menilai secara objektif perubahan status klien. Hasil yang diharapkan, ditulis
perawat, sebagai standar mengukur respon klien terhadap asuhan keperawatan.
d. Reasonable/Realistic (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
Tujuan dan hasil diharapkan singkat dan realistic dengan cepat memberikan klien dan
perawat suatu rasa pencapaian.
e. Time (batasan waldu atau tujuan keperawatan) .
Hal ini membantu perawat dan klien dalam menentukan kemajuan dengan kecepatan
yang jelas. Ketika tiba mengevaluasi, perawat mengkaji klien untuk menentukan hasil
tertentu telah tercapai atau belum. Jika hasil yang diharapkan tidak tercapai tetapi
masih sesuai untuk perawatan klien, maka ditetapkan tanggal evaluasi lebih lanjut.

9
g. Komponen pernyataan tujuan dan kriteria hasil :
a. Subject
Terdiri dari klien, keluarga atau atribut dari klien.
c. Verb
Meliputi kegiatan klien contoh memberilcan, memperlihatkan,
mendemonstrasikan, berjalan, menjelaskan dan lain-lain.
d. Kondisi
Keterangan yang ditambahkan dibelakang verb untuk menjelaskan kondisi atau
tingkah laku klien saat melakukan tindakan.
e. Kriteria penampilan yang diharapkan
Standar kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi.
h. Manfaat tujuan dan kriteria hasil :
a. Memberikan alat intervensi keperawatan
b. Memberikan batasan waktu dalam aktivitas.
c. Memberikan kriteria tmtuk mengevaluasi perkembangan klien.
d. Memungkinkan klien dan perawat untuk menentukan tindakan dalam pemecahan
masalah.
e. Membantu memotivasi klien dan perawat dengan memberikan petunjuk tentang apa
yang harus dicapai.
i. Karakteristik kriteria yang baik dan benar
a. Masing-masing kriteria berhubungan dengan tujuan.
b. Tujuan dalam kriteria harus mungkin dicapai.
c. Kriteria merupakan pernyataan yang spesifik dari suatu tujuan
d. Kriteria spesifik dan konkrit untuk memudahlmn pengulmran
e . Kriteria dapat diukur/dinilai
Adapun beberapa rumusan tujuan yang sering digunakan adalah:
Tujuan memiliki batasan waktu, batasan ini tergantung pada sifat masalah, etiologi,
kondisi keseluruhan klien dan lingkungan. Ada 2 batasan waktu yang dapat dgunakan
yaiitu:
a) tujuan jangka pendek perilaku atau respon klien yang diharapkan perawat dalam
jangka pendek

10
 b) tujuan jangka panjang perilaku atau respon klien yang diharapkan perawat dalam
jangka waktu lebih lama. Tujuan jangka panjang dicapai melalui tujuan jangka
pendek.
3. Menetapkan kriteria hasil
Kriteria hasil merupakan batasan karakteristik atau indikator keberhasilan dari tujuan
yang telah ditetapkan. Kriteria hasil berorientasi pada masalah dan kemungkinan
penyebab/etiologi serta merujuk pada symptom. Kriteria hasil harus memenuhi 4
komponen yaitu; kognitif (pengetahuan), afektif (perubahan sikap/status emosional),
psikomotor/perilaku dan perubahan fisiologis tubuh.
a. Aspek pertama kognitif yaitu perubahan pengetahuan klien dari tidak tahu menjadi
tahu dan memiliki konsep yang baru. Contoh kriteria hasil pencapaian kognitif adalah:
 Klien mampu menyebutkan penanganan hipoglikemia
 Klien mampu mengidentifikasikan cara–cara penularan TB Paru
b. Aspek afektif yaitu perubahan sikap dan status emosional dari sikap yang pasien yang
tadinya menolak, pengingkaran, marah menjadi asertif menjadi sikap asertif dan
kooperatif. contoh kriteria hasil pencapaian afektif;
 Pasien mampu menyampaikan perasaannya
 Pasien mampu bercerita tentang penyebab kecemasannya
c. Aspek psikomotor yaitu bentuk perilakuaktif yang dapat diamati oleh perawat atau
perubahan tindakan klien secara nyata yang dapat dilihat. Contoh pencapaian hasil
psikomotor;
 Klien tampak mulai belajar berjalan
 Klien mampu mendemonstrasikan teknik penyuntikan insulin secara benar.
 Klien mampu mendemonstrasikan teknik perawatan payudara masa menyusui
dengan benar
d. Aspek perubahan fisiologi tubuh, perubahan respon tubuh dari kondisi patologis,
tindakan, atau situasi yang mengancam ke arah prognose yang normal/baik. Contoh :
 Tekanan darah pasien berangsur angsur turun ke arah sistole 120-130mmHg dan
deastole 70-90 mmHg
 Acral hangat

11
  Jumlah produksi urine 0,5-1 cc/kgBB/jam
4. Merumuskan rencana tindakan keperawatan
Karakteristik rencana tindakan keperawatan berdasarkan standar V asuhan keperawatan
antara lain; berdasarkan tujuan, merupakan alternatif tindakan terbaik, melibatkan pasien
dan keluarga, mempertimbangkan latarbelakang budaya, mempertimbangkan kebijakan
dan peraturan yang berlaku, fasilitas, lingkungan, sumberdaya, aman dan nyaman untuk
pasien, berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami. komponen rencana tindakan keperawatan terdiri atas;
a. Penyuluhan/health education
Rencana tindakan keperawatan yang berupa pendidikan kesehatan bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan pasien dan kemampuan pasien dalam perawatan diri dan
atau penyelesaian masalah kesehatan pasien dengan penekanan kepada kemandirian
pasien melakukan perawatan diri atau penyelesaian masalah kesehatan terutama di
rumah. Contoh rencana tindakan health education adalah:
 Jelaskan kepada pasien penyebab dan cara mengatasi nyeri
 Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet diabetes mellitus
b. Terapeutik/nursing treatment
Rencana tindakan keperawatan terapeutik adalah rencana tindakan yang ditetapkan
untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah perluasan masalah. Rencana tindakan
ini berupa intervensi mandiri perawat yang brasal dari ilmu, kiat dan seni
keperawatan. contoh rencana tindakan mandiri perawat adalah:
 Berikan posisi semifowler sampai fowler.
 Berikan counter pressure pada sakral saat his
 Lakukan perawatan luka 1x/hari
 Lakukan fisioterapi dada 2x/hari
c. Observasi
Rencana tindakan observasi adalah rencana tindakan untuk mengkaji atau
mengobservasi kemajuan klien dengan pemantauan langsung yang dilakukan perawat
secara kontinu. Contoh rencana tindakan kolaboratif adalah:
 Observasi TTV tiap 3 jam

12
  Lakukan monitoring in take out put tiap 6 jam
 Observasi tingkat kesadaran pasien
d. Kolaborasi/medical treatment
Rencana tindakan kolaborasi adalah tindakan medis yang dilimpahkan kepada
perawat. Penerapan rencana tindakan kolaboratif hendaknya dapat diinstruksikan
dengan jelas supaya tidak menjadi kesalahan dalam pelaksanaannya. Contoh rencana
tindkan kolaboratif adalah:
 Lakukan injeksi insulin 3x 5 u /sc
 Pasang infus RL: Dextrose 5% (3:1)/24 jam
5. Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan
Rasional rencana tindakan keperawatan adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang
mendasari ditetapkkannya rencana tindakan keperawatan. kegiatan ini umumnya
digunakan untuk proses pembelajaran, dengan harapan mahasiswa terbiasa menerapkan
pola pikir ilmiah sebagai dasar pengambilan keputusan dalam menetapkan rencana
keperawatan.

2.4 Pedoman Pengisian Format Rencana Tindakan Keperawatan

Dalam pengisian format rencana tindakan keperawatan antara lain:
1. Tanggal/jam
Tuliskan tanggal, bulan, tahun dan jam saat rencana tindakan di susun
2. Diagnosis Keperawatan
Tuliskan diagnosis keperawatan yang sudah diidentifikasi dalam format diagnosis
keperawatan
3. Tujuan dan kriteria hasil
 Tuliskan tujuan yang berorientasi pada problem solving/pemecahan masalah
keperawatan
 Tulislah rumusan tujuan dengan formulasi minimal SPK
 Tuliskan kriteria hasil yang sesuai dengan tujuan dengan kriteria SMART
 Bila dalam kriteria hasil terdapat rentang batas normal maka tulislah batas bawah
dan batas atas dari rentang yang dimaksud

13
  Bila dalam kriteria terdapat nilai satuan maka tulislah nilai satuannya seperti Kg,
Gr%, mmHg dll
4. Rencana tindakan
Penulisan rencana tindakan, tulislah nomor urut, tulis dalam kalimat instruksi, pastikan
seluruh komponen rencana keperawatan dituliskan
5. Rasional
Tulis rasional dengan bahasa yang mudah dipahami, jangan menuliskan tujuan dari
rencana tindakan tetapi alasan ilmiah ditetapkannya rencana tindakan. Tuliskan nomor
urut sesuai no urut rencana tindakan.
6. Paraf
Tulis nomor urut dan nama terang perawat yang menyusun rencana tindakan.
Contoh format rencana tindakan keperawatan:
No Tanggal Diagnosis Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional Paraf
Keperawatan Hasil Tindakan
1 20/11/2 Nyeri akut kala Klien mampu 1. 1. Perawat
018 I ybd kontraksi mendemonstrasikan Jelaskan pemahaman Maulindah,
uterus dd pasien pengendalian rasa tentang yang baik Indar dan
mengeluh nyeri nyeri, setelah penyebab dapat Thalita
perut skala 9, dilakukan tindakan dan cara membentuk
nyeri hilang keperawatan mengatasi prilaku
timbul, pasien selama 1 jam nyeri his kooperatif 2.
tampak dengan kriteria: - kala I 2. miring kiri
menyeringai Pemahaman pasien posisikan menghindari
kesakitan Tensi tentang penyebab klien penekanan
130/90 mmHg, dan cara mengatasi miring pada vena
Nadi 96 x/mnt nyeri meningkat - kiri 3. cava inferior
Kemampuan pasien ajarkan dan aorta
melakukan teknik teknik hepatica 3.
relaksasi distraksi relaksasi teknik nafas
meningkat - Skala nafas dalam dapat

14
nyeri turun dalam meningkatkan
saat his 4. pasokan
berikan oksigen
counter sehingga
pressure dapat
5. menurunkan
observasi metabolisme
his dan anaerob yang
TTV menghasilkan
setiap 30 asam lactat
menit 6. dan
kolaborasi menurunkan
dengan rasa nyeri 4.
dokter counter
jika pressure pada
kemajuan area sacral
persalinan dapat
> 12 jam menutup
pintu
penghantaran
rasa nyeri 5.
TTV akan
akan
dipengaruhi
oleh his 6.
Fase kala I >
12 jam adalah
annormal
sehingga
membutuhkan

15
 kerjasama
pihak medis.

2.5 Dokumentasi Rencana Keperawatan

Berikut ini pctunjuk penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif, yaitu:
a. Sebelum menulis rencana asuhan kcperawatan, kaji ulang data yang ada. Sumber data
yang memuaskan, meliputi:
 Pengkajian awal pada sant pertama kali masuk rumah sakit.
 Diagnosis keperawatan pada saat pertama kali masuk rumah sakit.
 Kebutuhan utama klien atau alasan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
 Hasil pemeriksaan laboratorium.
 Latar belakang sosial budaya.
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
 Observasi dari profesi kesehatan lain.
b. Daftar dan jenis masalah aktual, risiko, dan potensial. Berikan prioritas utama pada
masalah aktual yang mengancam jiwa, yang dihubungkan dengan masalah yang
mengancam kesehatan, pertanyaan untuk perawat.
 Apakah masalah cukup jelas dlan ringkas.
 Apakah masalah tersebut mencerminkan data subjcktif dan objektif yang telah
diperoleh.
 Apakah perawat lain mengerti apa yang telah ditulis.
 Apakah faktor penyebab dan data penunjang cukup jelas dimengerti dan membantu
menentukan prioritas masalah.
 Apakah masalah potensial sudah valid.
 Apakah setiap masalah telah terkaji.
c. Untuk menwermudah penyususnan rencana intervensi kcperawatan bcrilah gambaran dan
ilustrasi khususnya diagnosis. Hal ini sangat membantu ketika teknologi canggih
digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi

16
d. Kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah harus ditulis dengan jelas,
khusus, dan terukur. Keterampilan kognitif, afektif, dan psikomotor yang memerlulcan
perhatian ditentukan bersama klien.
e. Rencana intervensi keperawatan harus selalu ditandatangani clan diberi tanggal. Hal ini
penting karena seorang perawat profesional bertanggung jawab dan bertanggung gugat
dalam melaksanakan rencana intervensi yang telah tertulis.
f. Mulai rencana intervensi dengan menggunakan kata kerja (action verb).
g. Alasan prinsip kekhususan (specificity) untuk menuliskan diagnosis keperawatan:
 Menjelaskan bagaimana prosedur akan dilaksanakan.
 Menjelaskan kapan dan berapa lama prosedur akan dilaksanakan.
 Menjelaskan secara singkat keperluan apa yang harus dipenuhi, termasuk tahapan-
tahapan intervensi.
h. Tuliskan rasionalisasi dari rencana intervensi. Hal ini sangat membantu perawat untuk
membantu dalam mengevaluasi efektivitas intervensi dan bekerja secara rasional, tidak
hanya berdasarkan kegiatan rutinitas.
i. Rencana intervensi harus selalu tertulis dan ditandatangani.
j. Rencana intervensi harus didokumentasikan sebagai hal permanen.
k. Mengikut sertakan klien dan keluarganya dalam perencanaan jika memungkinkan.
l. Rencana intervensi harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahankan untuk
selalu diperbaharui.

2.6 Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Tujuan intervensi untuk menatur atau menyusun asuhan keperawatan berdasarkan respons
klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan, atau
meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut. Penulisan tindakan
keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Mengkomunikasikan/menberitahukan intervensi keperawatan dan rencana intervensi
selanjutnya pada perawat yang lain.
b. Memberikan petunjuk yang lenglcap tentang intervensi keperawatan yang perlu
dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.

17
 c. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud
mengidentifikasi masalah klien di atas.
d. Menjadi dasar untuk mengetahui efektivitas perencanaan jilca diperlukan untuk
merevisi perencanaan.
Komponen penting pada dokumentasi intervensi adalah mengidentifikasi mengapa sesuatu
terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaiman, dan siapa yang melakukan
intervensi.
a. Why. Harus dijelaskan alasan intervensi harus dilaksanakan dan data yang ada dari
hasil dokumentasi pengkjian dan diagnosis keperawatan.
b. What. Ditulis secara jelaa ringkas dari pengobatan/intervensi dalam bentuk kata kerja
(action verbs).
c. When. Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pendokumentasian ketika melaksanakan intervensi sangan penting dalam hal
pertanggung jawaban hukum dan efektivitas intervensi tertentu.
d. How. Intervensi dilaksanakan dalam penambahan pendokumentasian yang lebih
detail.
e. Who. Siapa yang melaksanakan intevensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi
serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.
Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus, yaitu prosedur/intervensi invasif,
dan pendidikan kesehatan kepada klien.
a. Prosedur invasif Intervensi invasif merupakan bagian yang penting dari proses
keperawatan, karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjut diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam
pemberi intervensi. Misalnya, perawat memberikan transfusi darah, kemoterapi, atau
mema.ng kateter. lntervensi tersebut akan membawa risiko komplikasi yang tinggi
terhadap klien, yang tentu nya perlu informed consent sebelum intervensi
dilaksanakan.
b. Intervensi pendidikan kesehatan kepada klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam
perencanaan untuk pendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya, perawat
membutuhlcan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus-menerus agar klien

18
memahami betul serta mengubah sikap dan perilakunya. Apabila perencanaan tidak
dapat dilaksanakan makan akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.
Mendokumentasikan pendidikan pada klien dapat memberilcan kesempatan setuas-
luasnya pada klien sendiri. Perawat perlu mengenal dan memutuskan hal-hal sebagai
berikut:
 Belajar membaca.
 Mengajarkan beberapa petunjuk termasuk bagaimana menyesuaikan diri.

19
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Perencanaan merupakan bagian dari fase proses keperawatan yang dapat menjadi panduan
bagi perawat dalam melakukan tindakan keperawatan nuntuk menyelesaikan masalah
kesehatan pasien. Perawat menyusun perencanaan keperawatan berdasarkan rumusan
diagnosis keperawatan, yang menjadi petunjuk dalam membuta tujuan dan intervensi
keperawatan untuk mencegah, menurunkan dan mengeliminasikan masalah kesehatan
klien. Tujuan : untuk menjelaskan serta memberitahukan kepada mahasiswa keperawatan
bagaimana menuliskan tujuan serta kriteria hasil dari perencanaan proses keperawatan,
agar mahasiswa dapat memahami mengaplikasikannya langsung dalam proses belajar.
Metode : Pada kajian ini digunakan metode kualitatif, yang dimana metode ini lebih
cenderung bersifat memberikan penjelasan dengan menggunakan analisis. Hasil : Dalam
menuliskan tujuan dan hasil kriteria keperawatan dapat menggunakan pedoman SMART
yaitu Specific, Measureable , Achievable, Realistic, Time. Selain itu pedomen penulisan
tujuan dan kriteria hasil dapat berfokus pada pasien, singkat dan jelas, dapat diobservasi
dan dapat diukur, ada batas waktu, ditentukan oleh perawat dan pasien.Kesimpulan
:Perawat sebagai tenaga kerja yang dapat menjalankan asuhan keperawatan dalam
menjalankan tahap-tahap proses keperawatan. Pada tahap perencanaan keperawatan
perawat perlu menuliskan tujuan dan kriteria hasil dari perencanan keperawatan tersebut
menggunakan pedomana SMART yaitu Specific, Measureable , Achievable, Realistic,
Time.

3.2 Saran
Kita sebagai perawat harus mampu menentukan rencana keperawatan sesuai prosedur yang
telah ditentukan dengan tujuan untuk kesembuhan klien dan agar tidak terjadinya
kesalahan dalam asuhan keperawatan klien.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Burhanuddin Basri, S. Kep., Ners., M. Kep. Tri Utami, S. Kep., Ners., M. Kep. Egi Mulyadi S.
Kep., Ners., M. Kep. 2020. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan. Bandung;
Media Sains Indonesia.
Ernawati, Ns. Nunung. Modul 2 Metodologi Keperawatan.
Dermawan, Deden2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka
Kerja.Yogyakarta : Gosyen Publising
Ali, Aidin. 2009.Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC
Potter, Patricia A.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik. Jakarta : EGC Ralph, S.
S. 2002. NANDA Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2005—2006. Philadelphia.

21