MAKALAH KEPERAWATAN ANAK

IMPLEMENTASI

Dosen Pembimbing : Mardiani Mangun SST.,M.Ph

DISUSUN KELOMPOK 6 :

MAYA ENJELIN
ULFA NURHABIBAH

YAYASAN AKADEMIK KEPERAWATAN JUSTITIA PALU

DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat Nya kami dapat
menyusun makalah yang berisi tentang “IMPLEMENTASI”. Dan juga kami berterima kasih
kepada Ibu Mardiani Mangun SST.,M.Ph selaku dosen mata kuliah keperawatan
Maternitas yang telah memberikan tugas ini kepada kami. Dalam proses penyusunan
makalah ini tentunya kami kelompok 6 mengalami berbagai masalah. Namun berkat arahan
dan dukungan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.

Kami sebagai penyusun menyadari makalah ini masih belum sempurna, baik dari isi
maupun penjelasan dari makalah ini, maka dari itu kami kelompok 6 meminta maaf jika
makalah kami masih banyak kekurangannya apabila ada kritik dan saran yang membangun
demi kesempurnaan makalah ini kami mengucapkan terima kasih.
Demikian semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya pada
mata kuliah Keperawatan Maternitas.

Sabtu, 08 November 2022

Penulis

2
3
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................................2
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................3
BAB  I.....................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................4
A. Latar Belakang...........................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah.....................................................................................................................4
C. Tujuan Penelitian.......................................................................................................................5
D. Manfaat Penelitian....................................................................................................................5
BAB II.....................................................................................................................................................6
PEMBAHASAN.......................................................................................................................................6
A. Definisi.......................................................................................................................................6
B. Tahap-tahap Tindakan Keperawatan.............................................................................................6
C.Metode Implementasi Keperawatan..............................................................................................8
D.Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan.........................................................8
E.Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan..................................................................9
F.Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan.................................................11
BAB III..................................................................................................................................................14
PENUTUP.............................................................................................................................................14
A. Kesimpulan..............................................................................................................................14
B. Saran........................................................................................................................................14
Daftar Pustaka.....................................................................................................................................15

4
 BAB  I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa
disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu,  teknik,  dan
ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses
keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian,  diagnosis,  perencanaan,  pelaksanaan,  dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau
pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan
kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien
terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat  membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan.
Sehingga,  dengan proses keperawatan,  rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan,  perawatan yang diberikan,  dan respons pasien.

B. Rumusan Masalah
a. Apa yang dimaksud dengan implementasi ?
b.      Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ?

5
C. Tujuan Penelitian
Tujuan dibuatnya makalah ini adalah mahasiswa dapat melakukan dan
mendokumentasikan implementasi keperawatan.

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi penulis
Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta dapat
mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan keluarga
maupun masyarakat.
2. Bagi Pembaca
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses
implementasi keperawatan  berdasarkan teori.

6
 BAB II

PEMBAHASAN
A. Definisi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 1997). Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor
yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu
klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi. (Kozier et al., 1995).
B. Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

Tahap I       : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang
diperlukan dalam tindakan. Meliputi :
 Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
 Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
 Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
 Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
 Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi Tindakan

Tahap II   : Intervensi

7
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :
a) Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1).  Tindakan Diagnostik
 Wawancara dengan klien
 Observasidan pemeriksaan fisik
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca
hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
2).  Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi,  dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk
mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air
pada bagian tubuh yang tertekan.
3).  Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4).  Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
 Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama
dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial,  ahli gizi,  fisioterapi
dan dokter.
 Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.
seperti ahli gizi, physiotherapies,  psikolog dan sebagainya.

Tahap III    : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang
digunakan pada dokumentasi :
1) Sources-Oriented records,
2) Problem-Oriented records,
3) Computer-Assissted records.

8
 C.Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu:
1.  Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang
hari normal: mencakup ambulasi,  makan,  berpakaian,  menyikat gigi,  berhias.
2.    Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan
masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal antara klien, keluarganya,  dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi,  yang diakibatkan stres berupa
dukungan emosional,  intelektual,  spiritual,  dan psikologis.
3.    Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur,  dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4.    Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5.    Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6.    Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7.    Mencapai tujuan perawatan.
8.    Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

D.Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1.    Berdasarkan respons klien.
2.    Berdasarkan ilmu pengetahuan,  hasil penelitian keperawatan,  standar pelayanan
professional,  hukum dan kode etik keperawatan.
3.    Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4.    Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5.    Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6.    Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya  meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7.    Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

9
8.    Dapat menjaga rasa aman,  harga diri dan melindungi klien.
9.    Memberikan pendidikan,  dukungan dan bantuan.
10.     Bersifat holistik.
11.     Kerjasama dengan profesi lain.
12.     Melakukan dokumentasi

Ø   Ada  tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan,  yaitu:

a.    Mempertahankan keamanan klien
Keamanan  merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena,  tindakan
yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional,  tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b.    Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan.
Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat,  maka semakin efektif asuhan
yang akan diberikan.
c.    Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan
waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.
 E.Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan
1. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif,  juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.

2. Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
 Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
 Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
 Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.

10
 Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %,  hasil : luka tampak bersih,  pus tidak
ada,  tidak berbau.
 Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan  intervensi.

3. Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi

o   Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping
o   Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan
o   Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang
tidak digunakan
o   Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan
(lupa)
o   Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan
o   Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
o   Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien
o   Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan
o   Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan
o   Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan
o   Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata
– kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat
digunakan
o   Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud
o   Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

4. Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,  diagnosa yang
direncanakan,  waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

11
Ø  Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1.    Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang
sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2.    Tanggal/jam
Tulislah tanggal,  bulan,  dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3.    Tindakan
-        Tulislah nomor urut tindakan
-        Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
-        Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
-        Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat,  dosis, cara memberikat,  dan instruksi medis
yang lain dengan jelas
-        Jangan menuliskan istilah sering,  kecil,  besar,  atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih
sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam
berapa porsi makanan diberikan
-        Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan
penkes terlampir
-        Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes
dengan jelas
4.    Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

F.Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Kasus :
Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :

1.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:

12
-         Pasien lemah
-         Membran mukosa kering dan pucat
-         TTV:
•         TD: 170/110 mmHg
•         S: 36 °C
•         RR: 20 x/menit
•         N: 90 x/menit
2.      Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala
DO:
-        Wajah tampak menyeringai
-        Nyeri pada kepala
-        Skala nyeri 5
3.      Defisit informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut
DO:
-        Bertanya mengenai pendidikan
-        Informasi

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA                        : Ny “ K “
NO. REG.                   :
N
O TANGGAL/JAM NO.DX IMPLEMENTASI TTD
        memberikan posisi yang nyaman dan
lingkungan yang tenang
        memantau respon pasien terhadap
peningkatan dan memberikan pujian di
setiap perkembangan
        menganjurkan pasien tentang teknik
11 Mei 2015 penghematan energi
1. (17.00) 1         mengobservasi TTV AL

13
         memberikan penjelasan tentang
penyebab nyeri pada pasien
        melakukan pengkajian pada skala
nyeri pasien
        mengukur tekanan darah, suhu
tubuh, nadi dan pernapasan
11 Mei 2015         memberikan obat anti nyeri
2. (19.00) 2          Oral (ibu profen 2x1) AL
        memberitahukan pasien batas
tekanan darah normal
        mendorong pasien agar membuat
program olahraga
        menganjurkan makanan tinggi
kalsium dan minuman yang
mengandung kalori
        memberikan terapi pengobatan
Oral:
         Pamol 3x1
         Farmoten 3x1
11 Mei 2015          B1 3X1
3. (20.30) 3          Ibu profen 2x1 AL

14
 BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan
tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu
kejadian dalam proses keperawatan.

B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

15
 Daftar Pustaka

Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004).

Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3

. Jakarta: EGC Nursalam. 2001.

Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik

. Jakarta:Salemba Medika

Marreelli, T. M.. (2007).

Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3

. Jakarta: EGC bbbWilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011).

Buku Saku NANDA NIC NOC

. Jakarta:EGCAnonim. (2012). Diambil pada tanggal 19 September

2014.http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-
implementasi/

16