PROSES KEPERAWATAN TAHAP

IMPLEMENTASI
Mata Kuliah : Proses Dan Berfikir Kritis

Dosen Pembimbing : Ns. Novita Sari, S.Kep

Di susun oleh: kelompok 4 (1B)

1. Ainun Nadirah
2. Rauzatul Maula
3. Rauzatul Jannah
4. Rahilatul Zahara
5. Ridhatul Mutmainnah

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MEDIKA NURUL ISLAM
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa karena atas
berkat, rahmat dan hidayah-Nya kami bias menyelesaikan makalah ini. Makalah
ini kami buat guna memenuhi tugas dari dosen.
Makalah ini membahas tentang “PROSES KEPERAWATAN TAHAP
IMPLEMENTASI ”, semoga dengan makalah yang kami susun ini kita sebagai
mahasiswa Akper dapat menambah dan memperluas pengetahuan kita.

Kami mengetahui makalah yang kami susun ini masih sangat jauh dari
sempurna, maka dari itu kami masih mengharapkan kritik dan saran dari
bapak/ibu selaku dosen-dosen pembimbing kami serta temen-temen sekalian,
karena kritik dan saran itu dapat membangun kami dari yang salah menjadi benar.
Semoga makalah yang kami susun ini dapat berguna dan bermanfaat bagi
kita, akhir kata kami mengucapkan terima kasih.

SIGLI, 20 JUNI 2022

PENYUSUN
 DAFTAR ISI

COVER ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................... ii

DAFTAR ISI .............................................................................................. iii

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .............................................................................. 1

B. Rumusan Masalah......................................................................... 1
C. Tujuan ............................................................................................ 1

BAB II : PEMBAHASAN

A. Pengertian ...................................................................................... 2
B. Tahap Tindakan Keperawatan .................................................... 3
C. Petunjuk Pendokumentasian Implementasi ............................... 13
D. Manfaat Dokumentasi Tindakan Keperawatan ......................... 14

BAB III : PENUTUP

A. Kesimpulan .................................................................................... 17

DAFTAR PUSATAKA ............................................................................. 19

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam kehidupan manusia, manusia tidak akan luput dari sehat dan
sakit. Pada saat manusia sehat, tubuh manusia akan berjalan stabil, tidak
ada gangguan akan tetapi pada saat kita dalam keadaan sakit seluruh tubuh
kita tidak akan stabil. Oleh karena itu dalam hal ini perawat sangat
dibutuhkan untuk membantu manusia untuk menjadi stabil kembali yaitu
menjadi sehat. Oleh karena itu juga perawat harus mengerti tentang proses
keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi
hingga evaluasi. Dalam hal ini kami hanya menekankan pada proses
implementasi keperawatan. Setiap perawat itu berbeda-beda dalam proses
penanganan dalam bekerja. Di dalam perbedaan ini seorang perawat bisa
mempengaruhi implementasinya kepada pasien. Oleh karena itu kami
mencoba meluruskan supaya khususnya para mahasiswa yang membaca
makalah ini menjadi lebih mengerti.

B. Rumusan Masalah
1. Pengertian implementasi
2. Bagaimana tahap tindakan keperawatan
3. Bagaimana petunjuk pendokumentasian implementasi
4. Bagaimana manfaat dokumentasi tindakan keperawatan
C. Tujuan Penulisan
1. Mengenal kegiatan persiapan yang dilakukan sebelum
implementasi
2. Untuk mengetahui langkah revisi rencana perawatan sebelum
melaksanakan implementasi
3. Menjelaskan tiga tahap proses implementasi
4. Untuk mengetahui petunjuk pendokumentasian implementasi
5. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi tindakan keperawatan

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan

yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.
Implementasi keperrawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).Intervensi
keperawatan merupakan bentuk penanganan yang dilakukan oleh perawat
berdasarkan pertimbangan pengetahuan klinis yang bertujuan
meningkatkan hasil perawatan klien (Bulechek, Butcher, dan Dochterman
2008).

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang spesifik (Iyar et al., 1996). Tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing iders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh kareena itu
rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodofikasi faktor-
faktor yang mempenharuhi masalah kesehatan klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehaatn,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik,
jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan. Selama tahap pelaksanaan, perawat terus
melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang
paling sesuai dengan kebutuhan klien. Semua tindakan keperawatan
dicatat dalam format yang telah di tetapkan oleh institusi

2
B. Tahap Tindakan Keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan: (1) Persiapan;(2)

Perencanaan; dan Dokumentasi

TAHAP :1 PERSIAPAN

Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat

mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan ddalam tindakan.
Persiapan tersebut meliputi kegiatan-kegiatan :

1) review tindakan keperawatan yang di identifikasi pada trahap

perencanaan
2) menganalisa pengetahuan dan keterampilaan keperawatan yang
diperlukan
3) mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin
timbul.
4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan.
5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
yang akan dilaksanakan.
6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dan potensial
tindakan.

Dari kegiatan persiapan dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Review antisipasi tindakan keperawatan.

Tindakan keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan dan

memulihkan kesehatan klien. Oleh karena itu dalam melaksanakan tindakan
keperawatan, ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi :

o Konsisten sesuai dengan rencana tindakan

o Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
o Ditujukan kepada individu sesuai dengan kondisi klien

3
 o Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik dan
aman
o Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada klien

2. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan

Perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe

keterampilan yang diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan
menentukan siapa orang yang tepat untuk melakukan tindakan keperawatan.

3. Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul

Prosedur tindakan keperawatan mungkin berakibat terjadinya resiko

tinggi kepada klien. Perawat harus menyadari kemungkinan terjadinya
komplikasi sehubungan tindakan keperawatn yang akan dilaksanakan.
Keadaan yang demikian ini memungkinkan perawat untuk melakukan
pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul.

4. Mempersiapkan peralatan (reseorce) yaang diperlukan

Dalam mempersiapkan tindakan perawatan, hal-hal yang berhubungan

dengan “tujuan” harus dipertimbangkan. Pertimbangan tersebut meliputi :

Waktu, tenaga (personnel), dan alat.

 Waktu : perawat harus secara selektif dalam menentukan waktu pada

tindakan perawatan yang spesifik.
 Tenaga (personnel) : perawat harus memperhatikan kuantitas dan kualitas
tenaga yang ada dalam melakukan tindakan keperawatan.
 Alat : perawat harus mengidentifikasi peralatan yang diperlukan pada
tindakan. Hal ini akan bisa mengantisipasi alat-alat apa yang harus
diperlukan dalam tindakan.

4
5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh

perasaan klien yang aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup
komponen fisik dan psikologis.

6. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik

Pelaksanaan tindakan keperawat harus memperhatikan unsur-unsur :

hak dan kewajiban klien; hak dan kewajiban perawatatau dokter; kode etik
keperawatan; dan hukum keperawatan. Sesuai dengan Surat Edaran DIRJEN
YANMED DEPKES R.I Nomor YM.02.04.3.5.2504. tanggal 10 juni 1997
tentang pedoman Hak dan Kewajiban Klien, Dokter atau perawat dan rumah
sakit adalah tersebut dibawah ini :

a. Hak dan kewajiban klien

1) Klien berhak untuk :
a) Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit. Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan
jujur.
b) Hak untuk mendapatkan pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi kedokteran / kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi.
c) Hak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi
keperawatan
d) Hak untuk memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
e) Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat
klinik dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar.
f) Hak atas ”privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya kecuali apabila ditentukan berbeda menurut
peraturan yang berlaku.

5
g) Hak pasien untuk memperoleh informasi / penjelasan secara lengkap
tentang tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.
h) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
i) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya
dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
j) Hak didampingi keluarga dan atau penasehatnya dalam beribadah dan
atau masalah lainya (dalam keadaan kritis atau menjelang kematian).
k) Hak beribadah menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
mengganggu ketertiban, ketenangan umum / pasien lainya.
l) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan
di rumah sakit.
m) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan rumah
sakit terhadap dirinya.
n) Hak transparansi biaya pengobatan / tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan mendapatkan penjelasan
pembayaran).
o) Hak akses /’inzage’ kepada rekam medis / hak atas kandungan ISI
rekam medis miliknya.

2) Kewajiban klien :
a) Memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah
dibuatnya
b) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang merawat.
c) Pasien berkewajiban mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau
perawat dalam pengobatannya.
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. Berkewajiban
memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah
dibuatnya.

6
b. Hak dan kewajiban Perawat

1) Hak Perawat

a. Perawat berhak untuk mendapatkan perlindungan hukum dalam

melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
b. Perawat berhak untuk mengembangkan diri melalui kemampuan
sosialisasi sesuai dengan latar belakang pendidikannya.
c. Perawat berhak untuk menolak keinginan klien yang bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan serta standard dan kode etik
profesi
d. Perawat berhak untuk mendapatkan informasi lengkap dari klien
atau keluarganya tentang keluhan kesehatan dan ketidak puasan
terhadap pelayanan yang diberikan.
e. Perawat berhak untuk mendapatkan ilmu pengetahuannya
berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
bidang keperawatan atau kesehatan secara terus menerus.
f. Perawat berhak untuk diperlakukan secara adil dan jujur baik oleh
institusi pelayanan maupun klien.
g. Perawat berhak mendapatkan jaminan perlindungan terhadap
resiko kerja yang dapat menimbulkan bahaya baik secara fisik
maupun stres emosional
h. Perawat berhak di ikut sertakan dalam penyusunan dan penetapan
kebijaksanaan pelayanan kesehatan.
i. Perawat berhak atas privasi dan berhak menuntut apabila nama
baiknya dicemarkan oleh klien dan atau keluarganya serta tenaga
kesehatan lainnya.
j. Perawat berhak untuk menolak di pindahkan ketempat tugas yang
lain, baik melalui anjuran maupun pengumuman tertulis karna
diperlukan, untuk melakukan tindakan yang bertentangan dengan
standar profesi atau kode etik keperawatan atau aturan perundang-
undangan lainnya.

7
 k. Perawat berhak untuk mendapatkan penghargaan dan imbalan yang
layak atas jasa profesi yang diberikannya berdasarkan perjanjian
atau ketentuan yang berlaku di institusi pelayanan yang
bersangkutan.
l. Perawat berhak untuk memperoleh kesempatan untuk
mengembangkan klien sesuai dengan bidang profesinya.

2) Kewajiban perawat
a. Perawat wajib mematuhi semua peraturan institusi yang
bersangkutan.
b. Perawat wajib memberikan pelayanan atau asuhan keperawatan
sesuai dengan standar profesi dan batas kegunaannya.
c. Perawat wajib menghormati hak klien.
d. Perawat wajib merujukkan klien kepada perawat atau tenaga
kesehatan lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang
lebih baik bila yang bersangkutan tidak dapat mengatasinya.
e. Perawat wajib memberikan kesempatan kepada klien untuk
berhubungan dengan keluarganya, selama tidak bertentangan
dengan peraturan atau standar profesi yang ada.
f. Perawat wajib memberikan kesempatan kepada klien untuk
menjalankan ibadahnya sesuai dengan agama atau kepercayaan
masing-masing selama tidak mengganggu klien yang lainnya.
g. Perawat wajib berkolaborasi dengan tenaga medis atau tenaga
kesehatan terkait lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan
dan keperawatan kepada klien.
h. Perawat wajib memberikan informasi yang akurat tentang tindakan
keperawatan yang diberikan kepada klien atau keluarganya sesuai
dengan batas kemampuannya.
i. Perawat wajib membuat dokumentasi asuhan keperawatan secara
akurat dan bersinambungan.

8
 j. Perawat wajib mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi keperawatan atau kesehatan secara terus-menerus
k. Perawat wajib melakukan pelayanan darurat sebagai tangan
kemanusiaan sesuai dengan batas kewenangannya.
l. Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
tentang klien, kecuali jika dimintai keterangan oleh pihak yang
berwenang.
m. Perawat wajib mematuhi hal-hal yang telah disepakati atau
perjanjian yang telah dibuat sebelumnya terhadap institusi tempat
bekerja.

3) Kode etik keperawatan

Etika Perawat Indonesia tersebut terdiri dari 5 bab dan 16 pasal.

 Bab 1, terdiri dari empat pasal, menjelaskan tentang tanggung jawab

perawat terhadap individu, keluarga, dan masyarakat.
 Bab 2, terdiri dari lima pasal menjelaskan tentang tanggung jawab
perawat terhadap tugasnya.
 Bab 3, terdiri dari dua pasal, menjelaskan tanggung jawab perawat
terhadap sesama perawat dan profesi kesehatan lain.
 Bab 4, terdiri dari empat pasal, menjelaskan tentang tanggung jawab
perawat terhadap profesi keperawatan.
 Bab 5, terdiri dari dua pasal, menjelaskan tentang tanggung jawab
perawat terhadap pemerintah, bangsa, dan tanah air.

Dengan penjabarannya sebagai berikut:

Tanggung jawab Perawat terhadap klein untuk memelihara dan

meningkatkan kepercayaan masyarakat, diperlukan peraturan tentang hubungan
antara perawat dengan masyarakat, yaitu sebagai berikut :

9
  Perawat, dalam melaksanakan pengabdiannya, senantiasa
berpedoman pada tanggung jawab yang bersumber pada adanya
kebutuhan terhadap keperawatan individu, keluarga, dan
masyarakat.
 Perawat, dalam melaksanakan pengabdian dibidang keperawatan,
memelihara suasana lingkungan yang menghormati nilai-nilai
budaya, adat istiadat dan kelangsungan hidup beragama dari
individu, keluarga dan masyarakat.
 Perawat, dalam melaksanakan kewajibannya terhadap individu,
keluarga, dan masyarakat, senantiasa dilandasi rasa tulus ikhlas
sesuai dengan martabat dan tradisi luhur keperawatan.
 Perawat, menjalin hubungan kerjasama dengan individu, keluarga
dan masyarakat, khususnya dalam mengambil prakarsa dan
mengadakan upaya kesehatan, serta upaya kesejahteraan pada
umumnya sebagai bagian dari tugas dan kewajiban bagi
kepentingan masyarakat.

Tanggung jawab Perawat terhadap tugas:

 Perawat, memelihara mutu pelayanan keperawatan yang tinggi

disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta
keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu,
keluarga, dan masyarakat.
 Perawat, wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya, kecuali
diperlukan oleh pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
 Perawat, tidak akan menggunakan pengetahuan dan keterampilan
keperawatan yang dimilikinya dengan tujuan yang bertentangan
dengan norma-norma kemanusiaan.
 Perawat, dalam menunaikan tugas dan kewajibannya, senantiasa
berusaha dengan penuh kesadaran agar tidak terpengaruh oleh

10
 pertimbangan kebangsaan, kesukuan, warna kulit, umur, jenis
kelamin, aliran politik, agama yang dianut, dan kedudukan sosial.
 Perawat, mengutamakan perlindungan dan keselamatan
pasien/klien dalam melaksanakan tugas keperawatannya, serta
matang dalam mempertimbangkan kemampuan jika menerima atau
mengalih-tugaskan tanggung jawab yang ada hubungannya dengan
keperawatan.
 Tanggung jawab Perawat terhadap Sejawat Tanggung jawab
perawat terhadap sesama perawat dan profesi kesehatan lain
sebagai berikut :
 Perawat, memelihara hubungan baik antara sesama perawat dan
tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasiaan
suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan secara menyeluru.
 Perawat, menyebarluaskan pengetahuan, keterampilan, dan
pengalamannya kepada sesama perawat, serta menerima
pengetahuan dan pengalaman dari profesi dalam rangka
meningkatkan kemampuan dalam bidang keperawatan.

Tanggung jawab Perawat terhadap Profesi:

 Perawat, berupaya meningkatkan kemampuan profesionalnya

secara sendiri-sendiri dan atau bersama-sama dengan jalan
menambah ilmu pengetahuan, keterampilan dan pengalaman yang
bermanfaat bagi perkembangan keperawatan.
 Perawat, menjungjung tinggi nama baik profesi keperawatan
dengan menunjukkan perilaku dan sifat-sifat pribadi yang luhur.
 Perawat, berperan dalammenentukan pembakuan pendidikan dan
pelayanan keperawatan, serta menerapkannya dalam kagiatan
pelayanan dan pendidikan keperawatan.
 Perawat, secara bersama-sama membina dan memelihara mutu
organisasi profesi keperawatan sebagai sarana pengabdiannya.

11
Tanggung jawab Perawat terhadap Negara:

 Perawat, melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagai kebijsanaan

yang telah digariskan oleh pemerintah dalam bidang kesehatan dan
keperawatan.
 Perawat, berperan secara aktif dalam menyumbangkan pikiran
kepada pemerintah dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dan
keperawatan kepada masyarakat.
4) Hukum keperawatan

Perawatan harus memberikan tindakan keperawatan kepada klien

sesuai dengan standar keperewatan hal ini merupakan tingkatan
pelaksanaan tindakan oleh perawat bedasarkan pengalamannya dan
pendidikan yang didapat (Cazalas, 1978). Kesalahan dalam pelaksanaan
standar praktik bisa sebagai suatu ‘negligence’ (kealpaan).

TAHAP 2: INTERVENSI

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan

pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional.Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan
dan tanggung jawab perawat secara profesional sebagaimana terdapat
dalam standar dan praktek keperawatan

1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai

sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi
masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam
memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien,
melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

12
 2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric
tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini
misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan
dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog
dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

TAHAP 3: DOKUMENTASI

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada
dokumentasi: (1) Sources-Oriented records; (2) Problem-Oriented Records
: POR; dan (3) Computer-Assited Records. Pada Model/Sistem
Dokumentasi Keperawatan akan dijelaskan lanjut dan diuraikan pada
Dokumentasi Keperawatan

C. Petunjuk Pendokumentasian Implementasi

Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian

implementasi antara lain:

13
 1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan
ditulis kembali diatas atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan.
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa).
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien, terhadap tindakan yang
dilakukan.
7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
9. Dokumentasi persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-
lambang sudah bauk/lazim dapat digunakan.
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu
tuliskan tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

D. Manfaat Dokumentasi Tindakan Keperawatan

Manfaat dokumentasi keperawatan sangat banyak, salah satunya
untuk meyimpan semua data atau informasi klien. Apabila terjadi suatu
masalah yang berhubungan perawatan atau profesi keperawatan, maka
dokumentasi tersebut menjadi barang bukti dipengadilan.

14
 Dokumentasi asuhan keperawatan ialah suatu catatan yang
mengandung data-data, yang mana data-data tersebut dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan dan penilaian keperawatan. Akan tetapi, dokumentasi
keperawatan tidak hanya sebagai persyaratan untuk akreditasi, namun juga
merupakan catatan permanen tentang apa yang terjadi pada klien.
Dokumentasi tersebut ialah persyaratan yang legal dalam lingan
pelayanan kesehatan. Jadi apabila ada kesalahan yang berhubungan
dengan keperawatan, maka dokumentasi tersebut menjadi barang bukti
saat di pengadilan nantinya. maka dari itu semua aspek rekam medis
penting untuk pencatatan legal. Oleh karena itu, data diidentifikasi secara
lengkap, jelas dan objektif serta ditanda tangani oleh perawat, nama
lengkap, tanggal, perlunya penulisan dengan jelas semua itu agar tidak
menimbulkan salah interpretasi.
Dokumentasi mempunyai makna yang penting bisa dilihat dari
berbagai aspek, antara lain:
1) Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum. Nah, jika terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, oleh karena itu dokumentasi
dapat digunakan sewaktu-waktu. Karena dokumentasi tersebut nantinya
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Maka dari itu,
semua data-data yang diidentifikasi harus benar-benar lengkap, jelas,
objektif dan juga ditanda tangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal
serta hindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan kesalahan
interpretasi.
2) Kualitas Pelayanan
Pada kualitas pelayanan perawat akan mudah dalam menyelesaikan
masalah si klien, apabila pendokumentasian data klien lengkap dan akurat
dengan begitu perawat akan dengan mudah menyelesaikan masalah klien

15
 tersebut. Selain itu, untuk mengetahui sejauh mana masalah tersebut dapat
diatasi dan dimonitor melalui dokumentasi data yang akurat dan lengkap
tersebut. dengan begitu akan meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.
3) Komunikasi
Dokumentasi dapat dikatakan juga sebagai alat perekam terhadap
masalah terkait si klien. Dengan adanya dokumentasi tersebut dapat
menjadi alat komunikasi untuk si perawat atau tim kesehatan lainnya agar
dijadikan pedoman dalam memberlakukan asuhan keperawatan.
4) Keuangan
Sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan terhadap
klien.
5) Pendidikan
Sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
6) Penelitian
Dalam dokumentasi memiliki nilai penelitian. Nah, data tersebut
mengandung informasi yang bisa dijadikan sebagai bahan atau objek riset
pengemangan profesi keperawatan.
7) Akreditasi
Dengan melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi rpeningkatan mutu
pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir atau
kenaikan pangkat. Melalui dokumentasi tersebut juga dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi keperawatan. Pendokumentasian yang professional
akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

16
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana perawat

memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap
klien. Selalu pikirkan terlebih dahulu ketepatan suatu intervensi sebelum
mengimplementasikannya. Pedoman klinis atau protokol merupakan
dokumen berbasis bukti yang membimbing keputusan dan intervensi untuk
masalah kesehatan tertentu. Saat mempersiapkan pelaksanaan intervensi,
lakukan pengkajian ulang pada klien, tinjau dan revisi rencana asuhan
keperawatan yang ada, organisasi sumber daya dan penyampaian layanan,
antisipasi dan cegah komplikasi, serta implementasikan intervensi tersebut.

Selama fase awal implementasi, lakukan pengkajian ulang pada klien

untuk menentukan apakah tindkaan keperawatan yang diajukan masih sesuai
dengan kondisi klien. Implementasi asuhan keperawatan membutuhkan
tambahan pengetahuan, keterampilan keperawatan, dan sumber daya personel.
Sebelum memulai intervensi, pastikan klien merasa nyaman secara fisik dan
psikologis. Untuk mengantisipasi dan mencegah komplikasi, perawat
mengenali resiko pada klien, menyesuaikan intervensi dengan situasi,
mengevaluasi keuntungan terapi dibandingkan resikonya dan memulai
tindakan pencegahan resiko. Implementasi intervensi keperawatan yang
berhasil membutuhkan keterampilan kognitif, interpersonal, dan psikomotor.

Metode yang digunakan untuk memastikan ketepatan teknik perawatan

fisik meliputi perlindungan perawat dank lien dari cedera, menggunakan
praktik pengendalian infeksi yang sesuai, tetap terorganisasi dan mengikuti
petunjuk praktik. Konseling merupakan metode perawatan langsung yang
membantu klien menggunakan pemecahan masalah untuk mengenali dan
mengatasi stress serta memfasilitasi hubungan interpersonal.

17
 Tindakan keperawatan preventif meliputi pemeriksaan dan promosi
dari potensi kesehatan klien, pemberian tindakan yang diresepkan (contoh:
imunisasi), pengajaran kesehatan, dan identifikasi faktor resiko suatu
penyakit, dan/atau trauma. Untuk melakukan suatu prosedur keperawatan,
anda harus mengetahui prosedur tersebut, frek uensi, langkah, dan hasil yang
diharapkan.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher,H.K., Dochherman,J.M.,2008. Nursing Intertvention

Classification (NIC) ; 5th edition. Mosby Elsevier

Perry, Potter.2010.Fundamental keperawatan buku 1 edisi 7.Jakarta:Salemba

Medika

Potter-Perry. 2011. Basic Nursing. 7th edition. Mosby Elsevier

Purwanto. Edi. 2011. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika

http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-
keperawatan/ tanggal 20 Juni 2022

19