BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa
jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian peoses
menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009).

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.
(Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.

Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi tahap ini
merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data
perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian
perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan
kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk menentukan
apakah tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara efektif. (Nursalam, 2008)

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana pengertian evaluasi keperawatan?
2. Bagaimana tujuan evaluasi keperawatan?
3. Apa saja fungsi evaluasi keperawatan?
4. Bagaimana tahap evaluasi keperawatan?
5. Bagaimana kriteria evaluasi keperawatan?
6. Bagaimana teknik evaluasi keperawatan?
7. Bagaimana komponen evaluasi keperawatan?
8. Bagaimana jenis evaluasi keperawatan?
9. Bagaimana hasil evaluasi keperawatan?

1
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian evaluasi keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan evaluasi keperawatan
3. Untuk mengetahui fungsi evaluasi keperawatan
4. Untuk mengetahui tahap evaluasi keperawatan
5. Untuk mengetahui criteria evaluasi keperawatan
6. Untuk mengetahui teknik evaluasi keperawatan
7. Untuk mengetahui komponen evaluasi keperawatan
8. Untuk mengetahui jenis evaluasi keperawatan
9. Untuk mengetahui hasil evaluasi keperawatan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan, dan pelaksanaanya
yang sudah behasil di capai. Evaluasi sendiri merupakan kegiatan yang disengaja dan
terus menerus dilakukan dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan
lainnya. Menurut Craven dan Hirnle evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari
efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Evaluasi dalam keperawatan
merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk
mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan.

Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013)

S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga
setelah diberikan implementasi keperawatan.

O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan

yang objektif.

A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.

P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data

sesuai dengan kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi untuk membuat
keputusan dalam memberikan asuhan keperawatan. (Nurhayati, 2011)

3
B. Tujuan Evaluasi Keperawatan
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mecapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan
respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat
mengambil keputusan:
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih
lama untuk mencapai tujuan) (Lyer dalam Nursalam, 2008)
C. Fungsi Evaluasi Keperawatan
1. Menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.
3. Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab
D. Tahap Evaluasi Keperawatan
Ada beberapa tahap evaluasi keperawatan, yaitu: (Ali, 2009)
1. Membaca kembali diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, intervensi
keperawatan.
2. Mengidentifikasi tolak ukur keberhasilan yang akan digunakan untuk mengukur
tingkat keberhasilan atau tingkat pencapaian tujuan, misalnya:
a) Tekanan darah normal 120/80
b) Mampu mandi sendiri minimal dua kali/hari
c) Mampu menyebut dengan benar minimal tiga cara mencegah penyakit demam
berdarah
3. Mengumpulkan data atau mengkaji ulang pencapaian hasil sesuai dengan tolak
ukur keberhasilan atau kesesuaian proses pelaksanaan asuhan keperawatan
dengan standar/rencana keperawatan, misalnya hasil pengukuran tekanan darah

4
 100/60, klien Ali hanya mampu mandi sendiri satu kali dalam satu hari atau
mampu menyebut satu cara pencegahan demam berdarah.
4. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan cara sebagai berikut:
a) Penilaian hasil, yaitu membandingkan hasil (output) yang dicapai dengan
standar/tujuan yang telah ditetapkan.
Contoh: Tekanan darah normal 120/80, tetapi kenyataannya (hasil tindakan
keperawatan) tekanan darah 100/60, maka hasil yang dicapai lebih rendah dari
standar atau tekanan darah rendah. Jika tujuan keperawatan mampu mandi
sendiri dua kali sehari, ternyata hanya mampu satu kali, berarti tujuan tidak
tercapai.
b) Penilaian proses, yaitu mambandingkan proses pelakasaan dengan standar
prosedur atau rencana yang telah ditetapkan.
Contoh:
 Mengukur tekanan darah setiap 2 jam sekali, tetapi pengukuran
tekanan darah baru dilakasakan 8 jam sekali, maka hasil penilainnya
adalah ada penyimpangan prosedur.
 Sebelum makan harus cuci tangan (standar) tetapi pelaksanaannya
“tidak cuci tangan” berarti ada penyimpangan prosedur.
5. Cari penyebab ketidakberhasilan atau penyimpangan prosedur untuk bahan
penyesuaian/modifikasi rencana keperawatan.
6. Modifikasi rencana keperawatan. Apabila ada tujuan telah tercapai, kegiatan
dapat diarahkan pada masalah lain, misalnya pencegahan atau promosi kesehatan
atau promosi kesehatan atau diagnosis keperawatan yang lain. Apabila tujuan
belum tercapai, perlu dilakukan modifikasi rencana keperawatan dapat dihentikan.
Jika masalah telah teratasi semuanya, asuhan keperawatan dapat dihentikan.
Langkah-langkah modifikasi rencana keperawatan, yaitu:
a) Jika ada penyimpangan atau ada masalah baru, diagnosis keperawatan/diagnosis
kolaboratif tersebut tetap menjadi modifikasi diagnosis yang lama.
b) Susun urutan prioritas masalah tersebut.
c) Tetapkan tujuan sesuai dengan diagnosis baru tersebut. Dengan memperhatikan:

5
  Tujuan direncanakan secara spesifik dan realistis dalam kesempatan dan
waktu yang memungkinkan.
 Tujuan merefleksikan kemampuan perawatan sesuai dengan pilihan klien.
d) Kaji kembali intervensi keperawatan yang telah diberikan dengan menjawab
beberapa pertanyaan sebagai berikut:
 Apakah penilaian rencana tindakan telah dilakukan secara konsisten/
 Apakah intervensi keperawatan dapat meningkatkan kemampuan
klien/meningkatakan kesehatan klien?
 Apakah waktu pemberian intervensi yang lalu sudah cepat?
 Apakah situasi lingkungan cukup mendukung pelaksanaan intervensi?
 Intervensi apa yang dapat membantu meningkatkan kesehatan klien?
e) Identifikasi faktor-faktor yang dapat mendukung dan menghambat pencapaian
tujuan.
f) Catat waktu (tanggal, jam) untuk revaluasi kembali.
g) Laksanakan intervensi sesuai dengan rencana modifikasi.
h) Semua data tersebut dicatat dalam format dokumentasi yang telah ditetapkan.
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan tahapan dengan
sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif yaitu dengan
proses dan evaluasi akhir.
E. Kriteria Evaluasi Keperawatan
1) Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan
telah optimal.
2) Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau
bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif.
3) Responsivitas: yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan
kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu terhadap
pemanfaatan suatu sumber daya.

6
F. Teknik Evaluasi Keperawatan
1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat
dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan
tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih
lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah
berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi.
Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk
mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut
mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban
dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara
aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu
hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu
hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

a. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.

7
 Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh
memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara
harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal
yang sulit dipelajari.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah
dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu
memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
c. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah
pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
1) Fokus wawancara adalah klien
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya
7) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan
d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien
harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada
awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat
dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk

8
 pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah :
1) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya /pendapatnya secara bebas
3) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman
bagi klien
4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6) Tidak bersifat menggurui
7) Memperhatikan pesan yang disampaikan
8) Mengurangi hambatan-hambatan
9) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/ sesuai, cara duduk)
10) Menghindari adanya interupsi
11) Mendengarkan penuh dengan perasaan
12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
2. Pengamatan/observasi
Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan,
sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data
tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci
kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan),
karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya :
“Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit”.
Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena
kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

9
 c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat
dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
3. Studi Dokumentasi
G. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses, 1986,
hlm.229-230) :
1. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.
a. Kriteria
Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuln
data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua
kriteria yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil.
Kriteria hasil menandakan hsil akhir asuhan keperawatan. Sedangkan
standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik
keperawatan secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai
sandar untuk menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan
keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan klien
setelah dilakukan observasi. Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku
(behaviour) sebagaiman disebutkan dalam bab terdahulu, supaya dapat
diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang
mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang
yang terlibat dalam evaluasi.
b. Standar Praktik
Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi
praktik keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang
harus dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk
kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil penelitian,
konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan
saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan
kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar dapat dilihat
pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.
c. Pertanyaan Evaluatif

10
 Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan
pertanyaan evaluative (evaluative questions) sebagai dasar
mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap
intervensi. Pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi :
1. Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien?
2. Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien?
3. Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan?
4. Implementas : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan
diberikan?
5. Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?
2. Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi.
Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa
yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut
diperoleh? Dan sarana apa yang akan digunakan untuk memperoleh data?
Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan
menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam
mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang
membantu memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses
evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut
evaluasi
3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.
Perawat memerlukn ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan
menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik.
Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu
data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar
dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan
standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat
mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas
asuhan keperawatan.
4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

11
 Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap
ini adalah menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah
dilaksanakan. Kemudian menentkan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah
dilakukan intervensi. Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat
suatu perencanaan 100% berhasil oleh karena itu memerlukan suatu
perbaikan dan perubhan-perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan
yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam menyusun
perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah diintervensi
seobjektif mungkin.
5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan
yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan
rencana asuhan keperawatan. Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin
dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan
data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.
H. Jenis Evaluasi Keperawatan
1. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisan format catatan perkembangan
dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. Format yang dipakai
adalah format SOAP. (Setiadi, 2008)
 Contoh format evaluasi sumatif
Tanggal dan Waktu Hasil Evaluasi
15 Juni 2013 S: - Keluarga mengatakan bahwa masih
(16.00) ada materi minggu lalu yang tidak
dipahami yaitu tentang…...
- Keluarga mengatakan tidak
mampu untuk menyediakan
sarana bagi lansia sesuai dengan
saran perawat.
O: - Keluarga dapat menjawab
pertanyaan tentang….

12
 - Keluarga tidak dapat
menjelaskan kembali tentang….
- Lansia yang ada di keluarga
Bapak An belum mengenakan
sandal karet setiap hari selama
di rumah.
- Alat bantu untuk berjalan yang
ditempel di dinding belum
disedikan oleh keluarga.
A: - Diagnosis keperawatan belum
teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi.
- Rujuk ke LSM yang
menyediakan dana bagi Lansia.
- Ajarkan keluarga membuat
sandal karet dari ban bekas.

2. Evaluasi akhir (formatif)

Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan
dicapai. Bila terdapat kesenjangaan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam
proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau
rencana yang perlu dimodifikasi. (Setiadi, 2008)
 Contoh format evaluasi formatif
Tanggal dan Waktu Hasil Evaluasi

13
 15 Juni 2013 S: -Keluarga mengatakan bahwa
(16.00) masih ada materi minggu lalu
yang tidak dipahami yaitu
tentang….
O: -Keluarga dapat menjawab
pertanyaan tentang….
-Keluarga tidak dapat
menjelaskan kembali
tentang….
A: -Implementasi yang dilaksanakan
seminggu lalu dengan metode
ceramah dan media brosur,
belum sepenuhnya dimengerti
oleh keluarga. Perlu metode dan
media lain yang efektif.
P: -Berikan pendidikan kesehatan ulang
sesuai kesepakan dengan keluarga.
-Metode dengan demonstrasi.
-Media ditambah dengan bahan
yang sesuai dengan kondisi di
keluarga

I. Hasil Evaluasi Keperawatan

1. Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan
perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan
3. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan
dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru. Penentuan masalah
teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan
antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

14
 SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisa.
Contoh:
Tanggal dan Waktu Masalah S.O.A.P
30 Juni 2013 Integritas kulit S: Pasien mengeluh rasa
(14.00) nyeri disekitar luka
ketika dipalpasi
O: Pada balutan luka
terlihat warna jambu
dan tidak berbau
A: Luka memperlihatkan
tanda dari awal
penyembuhan
P: Lanjutkan perawatan
luka

15
 SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.
I (Implementasi): adalah pelaksanaan tindakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun
E (Evaluasi): adalah respon atau menilai hasil dari pelaksanaan tindakan
keperawatan
R (Reassesment): adalah melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil
pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan (apakah rencana
tersebut dirubah)
Contoh:
Tanggal dan Waktu Masalah S.O.A.P.I.E.R
30 Juni 2013 Luka infeksi S: Pasien mengeluh nyeri
(17.00) sekitar luka pada saat
dipalpasi
O: Pada balutan luka
terlihat ada nanah dan
berbau
A: Terjadi infeksi luka
P: Lanjutkan perawatan
luka

16
I: Basahi luka dengan
NaCl 0,9% sesuai
instruksi
E: Luka masih bernanah
R: Ganti balutan luka
menjadi 2 kali/hari

17
 ASUHAN KERPERAWATAN PADA Tn W.R DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER “HIPERTENSI”

DI RUANGAN YOHANES RSU BETHESDA TOBELO

I. Pengkajian
A. Biodata
 Identitas Klien
Nama : Tn.W.R
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Ds Gosoma
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SMP
Tgl MRS : 29-07-2011 jam 14.30
Tgl pengkajian : 01-08-2011 jam 10.00
No.RM : 453402
Dx medis : Hipertensi
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.W.R
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Hubungan dengan klien : Anak dari klien
B. Keluhan Utama

Klien mengatakan sakit dibagian kepala

C. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan bahwa ia merasa sakit di bagian kepala,mata bagian kanan
belum dapat melihat dengan baik,dan sulit untuk berbicara.Skala nyeri
2(sedang dari 0-5) ,dan nyeri diraskan sejak masuk rumah sakit sampai saat

18
 pengkajian namun klien mangatakan nyeri di bagian kepala sudah mulai
berkurang.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah mengalami penyakit hipertensi sejak 2 tahun lalu, namun klien
tidak rutin minum obat, hanya saat kepala klien terasa sakit.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
sekarang di derita oleh klien.
D. Riwayat Psikososial
1. Pola kognitif
-Hubungan klien dengan keluarga baik
-Hubungan klien dengan perawat kooperatif
2. Pola koping
Klien mampu menerima keadaan fisiknya dan percaya pada perawatan yang
diberikan
3. Pola interaksi
Klien akrab dengan keluarga, para medis dan orang lain
E. Riwayat Spiritual
Klien beragama Kristen protestan dan klien meyakini kepercayaan yang dianutnya,
klien cukup aktif dalam mengikuti persekutuan ibadah.
F. Pemenuhan KDM
1. Nutrisi dan Cairan
-Di Rumah
Makan 3x/hari .Jenis: nasi,sayur,daging.Nafsu makan baik dan porsi makan
dihabiskan.
Minum 4-5x/hari.Jenis: Kopi,air putih.
-Di RS
Makan 3x/hari .Jenis :nasi,ikan, sayur,buah.Nafsu makan baik dan dihabiskan
Minum:7-8 x/hari .Jenis,air putih.
2. Istirahat dan Tidur
-Di Rumah

19
 Tidur malam 6-8 jam
Tidur siang 1-2 jam
-Di RS
Tidur malam 4-5 jam
Tidur siang 1 jam
3. Eliminasi
-Di Rumah
BAB 2 hari 1x BAB
BAK 4-5 x/hari
-Di RS
Sudah 4 hari klien belum BAB
BAK 3-4x/hari
4. Personal Hygiene
-Di Rumah
Klien mandi 1x/hari, mengganti pakaian, menggosok gigi, mencuci rambut,
dilakukan sendiri.
-Di RS
Klien mandi 4 hari sekali mandi, mengganti pakaian, menggosok gigi.
5. Aktivitas
-Di Rumah
Klien sering beraktifitas
-Di RS
Aktifitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga
6. Ketergantungan
-Obat-obatan : -
-alkohol : klien mengkonsumsi alcohol
-Rokok : klien mengkonsumsi rokok 1 bungkus/hari
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
-Keadaan umum: klien tampak sakit sedang. Nyeri di bagian kepala dan
gangguan dalam berkomunikasi

20
 -Kesadaran : compos mentis
2. Tanda – tanda Vital
TD : 150/90 mmHg GCS: -EYES: 4
N : 84 x/m -VERBAL: 3
R : 20 x/m -MOTORIK: 6
S : 36 c
3. Pemeriksaan HEAD TO TOE
a) kepala
klien mengeluh nyeri di bagian kepala
inspeksi: bentuk bulat, tidak ada lesi, distribusi rambut baik, warna rambut
hitam
b) mata
inspeksi : strabismus,konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterus
keluarga mengatakan penglihatan mata bagian kanan cukup
c) telinga
inspeksi : simetris kanan dan kiri ,terlihat serumen ,tidak ada lesi.
d) hidung
inspeksi : tidak ada polip, tidak ada lesi
palpasi : tidak ada nyeri tekan
e) mulut
inspeksi : kebersihan mulut cukup,tidak ada lesi dan stomatitis
bicara klien telor
f) leher
inspeksi dan palpasi : tidak ada pembesarn kelenjar tiroid dan vena jugularis
g) dada
inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris kanan dan kiri
palpasi : tidak ada nyeri tekan , expansi paru simetris saat inspirasi dan
expirasi
perkusi : suara resonan
auskultasi : tidak ada bunyi ronchi dan wheezing
h) abdomen

21
 inpeksi : tidak ada lesi
auskultasi : terdengar bissing usus
perkusi : tidak terdapat massa dalam abdomen,bunyi timpani
palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
i) Ektremitas atas
inspeksi : pergerakan tangan kanan dan kiri baik, ROM baik ,terpasang
venocath pada tangan kiri
j) ektremitas bawah
inspeksi : pergerakan kaki kanan dan kiri baik , ROM aktif
k) genetalia
inspeksi : penyebaran rambut pubis merata,kebersihan baik
l) kulit
inspeksi : warna kulit sawo matang, turgor kulit baik
4. Pemeriksaan Penujang
 Hasil Laboratorium
29-07-2011
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
LED 15
HB 13,6 gr% 12-18 gr%
HT 38% 36-56%
Leukosit 4900/mm3 4.900-9.000/mm3
Trombosit 189.000/mcl 120.000-380.000/mcl
Na 134,5 meq/L 135-148 meq/L
K 4,44 meq/L 3,6-5,2 meq/L
Cl 92,7 meq/L 94-111 meq/L
Glucose 141 mg/dl 75-115 mg/dl
Urea UV 9,8 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinine 1,34 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl

 TERAPI MEDIC
 Captopril 2x 25 mg

22
  Cefixime 2x 100 mg
 Asam mefenamat 2x 50 mg
 Propanolol 2x 40 mg
 Rannitidin 2x1
 Amitraphylylin 2x1
 Methyoebal 3x500 mg
 Trombo aspilet 1x1
 Methyl prednisolone 2x1 mg
 Dulcolax 1 amp
5. Pengelompokan Data
 Data Subjectif
-Kllien mengtakan sakit di bagian kepala
-Klien mengeluh sulit untuk berbicara
-Keluarga klien mengatakan sudah 4 hari belum BAB susah BAB
 Data Objectif
-TD : 150 /90 mmHg
-Skala nyeri 2 (sedang dari 0-5)
-Bicara klien telor
-BAB (-)

23
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

1.DS : klien merasa sakit di TD sistemik meningkat Nyeri

bagian kepala
DO : -TD : 150 /90 mmHg Vaskonstriksi
Skala nyeri 2
(sedang) Suplai o2 ke otak berkurang

Iskemi intraserebral

Nyeri kepala

2. DS : klien mengeluh sulit

Suplai o2 keotak berkurang Kerusakan komunikasi
untuk berbicara
verbal

DO : bicara klien telor Gangguan perfusi jaringan

serabral

Disatria

3. DS : klien mengatakkan
sudah 4 hari belum
BAB , susah BAB
DO : BAB ( - )
TD sistemik meningkat
Gangguan fungsi saraf 10 Gangguan pola eliminasi
fecal
Kepekaan ekstremitas

Aktifitas berkurang

Motilitas usus berkurang

BAB ( - )

24
 II. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d peningkatan tekanan serebrovaskuler yang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan merasa sakit di bagian kepala
DO : - TD :150 / 90 mmHg
Skala nyeri 2 ( sedang )
2. Kerusakan komunikasi verbal b/d disartria yang ditandai dengan :
DS : klien mengeluh sullit untuk berbicara
DO : bicara klien telor
3. Ganguan pola eliminasin fecal b/d kurangnya motilitas usus yang ditandai
dengan :
DS : keluarga mengtakan sudah 4 hari belum BAB,susah BAB
DO : BAB ( - )
III. Intervensi Keperawatan
DIANGNOSA INTERVENSI
KEPERAATAN KEPERAWATAN
TUJUAN / INTERVENSI RASIONALISASI
KRITERIA
1.Nyeri b/d Nyeri 1)kaji tingkat nyeri Sebagai patokan dalam
peningkatan berkurang 2)pertahankan tirah penilaian nyeri untuk
tekanan sampai hilang baring selama fase membantu kemungkinan
serebrovaskuler dengan kriteria akut intervensi dan medikasi
yang ditandai hasil : 3)anjurkan teknik
dengan: - Sakit kepala relaksasi dan Meminimalkan stimulasi
DS :klien berkurang distraksi dan meningkatkan
mengatakan - TD dalam 4)kolaborasi untuk relaksasi
merasa sakit batas normal pemberian terapi
dibagian kepala analgetik Untuk merelaksasikan
DO : otot otot dan menglihkan
TD150/90mmHg perhatian klien dari rasa
Skala nyeri 2 nyeri

25
(sedang)
Analgetik adalah sedian
obat yang diformulasikan
untuk menurunkan nyeri

2. kerusakan Klien mampu 1) Mentukan derajat Membantu mentukan

komunikasi berkomunikasi kerusakan verbal daerah dan derajat
verbal b/d dengan orang yang terjadi kerusakan vebal yang
disartria yang lain ,dengan 2) mintalah klien terjadi
ditandai dengan : kriteria hasil : untuk dapat
DS: klien - klien dapat mengucapkan kata Mengidentifikasi adanya
mengeluh sulit berkomunikasi kata sederhana disartria
untuk berbicara ddengan 3) berikan metode
DO: bicara klien perawat dan komunikasi, atau Membantu klien dalam
telor orang lain motivasi kepada memenuhi kebutuhan
disekitar klien klien seperti cara komunikasi
- bicara klien cara menulis kata
tidak telor kata di helai kertas

3. Gangguan Pola eliminasi 1)beri makanan yang Untuk merangsang

pola elminasi terpenuhi berserat peristaltic usus
fecal b/d dengan kriteraia
kurngnya hasil: 2)berikan obat sesuai Pemberian obat pencahar
motilits usus - klien sudah indikasi merangsang peristaltic
yang ditandai BAB .BAB (+) usus
dengan :

26
 DS:keluarga
mengatakan
sudah 4 hari
belum BAB
,susah BAB
DO:BAB ( - )

IV. Implementasi Keperawatan

HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI
01 - 08 – 2011 Dx 1
(09.00) 1.mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan pasien.Skala nyeri 2
(sedang) dari 0-5
2.mengangjurkan pasien untuk istirahat
3.mengangjurkan klien untuk nafas dalam jika nyeri
(09.30)
4.melayani terapi medis
5.mengobservasi vital sing
(09.40)
TD: 150/90 mmHg

(10.00) N :84x/m

(10.30) R:20 x/m

Sb:36 c

(12.45) DX 2
(12.30) 1.mengkaji derajat difungsi bicara klien dengan klien dapat
menjawab setiap pertanyaan yang diajukan
(12.40) 2.memncoba untuk berbicara pada klien
(13.00) 3.mengajak klien untuk berkomunikasi lewat cara non verbal
4.melayani makan siang.Porsi makan dihabiskan
(13.30)
5.melayani obat oral

27
 (16.00) DX 3
1.memberikan makanan yang berserat mis buah pisang
(17.00) 2.meberikan obat dulcolax 1 amp
3.memberi penjelasn pada klien Mengenai obat yang diberikan
(18.00)
4.melayani makan malam
(18.30)
5.melyani obat oral

02 - 08 - 2011
1.mengontrol KU pasien.KU :baik
(07.00)
Kesadaran ; compos mentis
2. mengobervasi vital sign
(07.30)
TD :150/90 mmHg
N : 74x/m
R :20 x/m
Sb ;36 c
(12.00) 3.melayani makan siang
(13.00) 4..melayani terapi medis

03 - 08 -2011
(07.00) 1.mengontrol KU klien.KU klien baik, kesadaran compos
mentis
(07.30) 2.mengobservasi vital sign
TD : 140 / 90 mmHg
N :80 x/m
R :20 x/m
Sb :36,5 c
(08.00) 3.melayani makan pagi.Porsi makan dihabiskan
4.memberikan obat oral

28
V. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/Waku Hasil Evaluasi

01 -08 -2011 S: klien mengtakan sakit dibagaian kepala sudah mulai berkurang
(11.00) O: TD 150/90 mmHg
Skala nyeri 2
A: masalah teratasi sebagian
P: tindakan perawatan
Dilanjutkan

(14.00) S: klien mengeluh merasa sulit

untuk berbicara
O:bicara klien telor
A:maslah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi keperawatan

(21.00) S: klien mengatakan sudah BAB

O:BAB (+)
A: masalah teratasi
P: -

02 - 08 – 2011 S: nyeri di bagian kepala klien sudah mulai berkurang

(21.00)
O; - bicara masih pelo
-skala nyeri 0
-TD 150/90 mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan tindakan
Perawatan

29
03 - 08 -2011 S: nyeri bagian kepala berkurang
(21.00) O: -bicara klien sudah mulai membaik
- TD 140 /90 mmHg
A:maslah teratasi sebagian
P: lanjutkan tindakan perawatan

30
 BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Dari makalah ini, kami dapat menarik kesimpulan bahwasanya pada proses
keperawatan terdapat proses akhir yang disebut proses evaluasi, dimana proses ini
sangat penting dan berpengaruh pada hasil dari proses keperawatan, sehingga
kita sebagai mahasiswa keperawatan menyadari akan urutan-urutan dari tahapan
evaluasi. Tahapan evaluasi dititik beratkan pada tujuan dari evaluasi itu sendiri yaitu
menjamin asuhan keperawatan secara optimal dan meningkatkan asuhan keperawatan
sehingga para mahasiswa setelah membaca makalah ini diharapkan dapat
meningkatkan dan mengetahui dari tahapan evalusi itu sendiri. Evalusi adalah proses
penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan pelaksanaannya
sudah berhasil sudah berhasil dicapai. Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses
keperawatan, namun tidak berhenti sampai disini. Evaluasi hanya menunjukan
masalah mana yang telah dapat dipecahkan dan mana yang perlu dikaji ulang,
direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievalusi kembali,jadi proses keperawatan
merupakan siklus yang dinamis bekelanjutan.
B. Saran
Setelah membaca makalah ini, diharapkan ada kritik dan saran yang dapat
membangun sehingga kami dapat menyempurnakan makalah kami.

31
 DAFTAR ISI
Nurjanah, Intansari.2010.Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC.Jogjakarta:
MocoMedia
Achjar, Komang Ayu Henny. 2010. Aplikasi Praktis Asuhan Keperawatan Keluarga
(Bagi Mahasiswa Keperawatan & Praktisi Perawat Perkesmas). Jakarta: Sagung Seto.
Ali, Zaidin. 2009. Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Mubarak, dkk., 2011. Ilmu Keperawatan Komunitas 2: Konsep dan Aplikasi. Jakarta:
Salemba Medika.
Nurhayati, 2011. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Komunitas (Makalah, diakses Mei
2016). Jakarta: Prodi DIII Keperawatan RSIJ FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta.

32