CHECKLIST VERIFIKASI LAPANGAN

Petugas 1. Ali Machmudy Perusahaan Kliik & Rumah Bersalin Jumpa Amalia
2. Nusfa Muzdhalifah Pemohon : Jumani ( Pemilik)
3. Retno Winahyu
4. Diana Ambarukmi
Tanggal 12 Februari 2016 Lokasi Desa Kedung Pandan RT 10 RW 2 Kecamatan
Jabon Kabupaten Sidoarjo
Telp. 081258078670

No OBYEK LINGKUP OBSERVASI KETERANGAN

PEMERIKSAA PEMERIKS YA TIDAK
N AAN
1. Administrasi a. Nomor
Pengajuan
Izin
b. Tanggal Tanggal diterima
Pengajuan 15 januari 2016
Izin
c. Jenis Izin Penyipanan Sementara Limba B3

2. Jenis Limba Kaekteristik LB3 Prediksi LB3 yan

Yang Disimpan dihasilkan Persatuan
Waktu
Fase Cair Minyak pelumas bekas antara lain B105d
minyak pelumas bekas hidrolik,
mesn,gear lubrikas
Fase Padat Limba Klinis memiliki karakteristik A337-1
infeksius ( spuit, jarum, perlengkapan
bekas kontakdgn cairan tubuh/darah,
jaringan tubuh)
Produk farmasi kadaluarsa A337-2
Peralatan laboratorium terkontaminasi A337-4
B3
Peralatan medis mengandung logam A337-5
berat, termasuk merkuri (Hg),
cadmium (Cd) dan sejenis
Limba dari lobaratorium yang A106d
mengandung B3
Kemasan produk farmasi B337-1
Sludge IPAL B337-2
Kain majun bekas ( used rags) dan B110d
yang sejenis
Filter oli bekas A108d
Aki bekas A102d
Limba elektronik termasuk cathode B107d
ray tube (CRT), lampu TL, printed
 circuit board (PCB), karet kawat (wire
rubber)
Sampah Perkantoran A108d
(Catridge bekas)
3. Kondisi Bangunan a. Kondisi atap
Kebocoran : Ya Tidak

Bahan atap : Asbes

b. Dinding bangunan
Bahan dinding : Tembok

Tinggi dinding : 3 m

c. Lantai
Bahan kedap air : Ya Tidak

Kemiringan lantai: Ya Tidak

% kemirigan

Arah kemiringan

d. Bak penampung Bak penampungan

Ya Tidak
ceceran LB3 cairan
(oli bekas dll)
Tertutup

Tidak tertutup

Letak bak penampungan

Kapasitas :

Saluran ceceran LB3 cair : Ya Tidak

Tertutup

Tidak tertutup

e. Sistem penerangan
Cukup Tidak Keterangan tidak
Cukup ada lampu
 f. Ventilasi udara
Cukup Tidak
Cukup

a. Simol LB3 diluar

bangunan Tidak Ada Keterangan

b. Jarak dari fasum

seperti RS, pasar,
sekolah,
pemukiman. ( untuk
tempat m Keterangan
pengumpulan)
c. Titik koordinat letak 07034’05,73” LS
bangunan 112046’11,77” BT
4. Ketentuan a. Simbol dan label
tambahan kemasan Ada Tidak Keterangan

b. Penataan kemasan
LB3 Ada Tidak Keterangan

c. SOP penyimpanan
Ada Tidak Keterangan

d. SOP tanggap darurat

Ada Tidak Keterangan

e. Rencana
pengelolahan LB3 Ada Tidak Keterangan

f. Pemisahan/partisi
LB3 sesuai dengan Ada Tidak Keterangan
karakteristiknya

g. APAR
Ada Tidak Keterangan

h. Safety shower
Ada Tidak Keterangan

i. Logbook Tidak ada

CATATAN OBSERVASI/SARAN TINDAK:
Hasil Observasi :
1. Tempat Penyimpanan Sementara LimbahB3 berupa bangunan berukuran pnjang 3 m lebar 1,5 m dan tinggi
bangunan 3 m. Bangunan TPS limbah LB3 terletak di belakang bangunan klinik (utara) dengan titik koordinat
07034’05,73” LS dan 112046’11,77” BT ;
2. Bangunan TPS LB3 masih dapat proses finishing;
3. TPSLB3 berdinding tembok, beratap asbes dan berlantai kedap air. Namun masih terdapat lubang bekas paku di
atas asbes yang berpotensi menyebabkan masuknya air kedalam TPS LB3;
4. TPS LB3 tidak dilengkapi sarana untuk mencegah LB3 fase cair keluar ke lingkungan saat terjadi
tumpahan/ceceran ( saluran dan penampung ceceran limbah B3);
5. Tidak terdapat pemisahan/partisi LB3 menurut jenis/karakteristiknya;
6. Dilokasi TPS LB3 tidak dilengkapi papan nama bertuliskan TPS Limbah B3, yang dilengkapi simbol LB3 dan
titik koordinat;
7. Pada bangunan TPS limbah B3 terdapat cendela untuk sirkulasi udara, namun apabila dibuka tidak aman karena
tidak dilengkapi kawat ram.
8. Tidak terdapat symbol dan label LB3 yang sesuai dengan Permen LH No. 14 Tahun 2013 pada masing-masing
kemasan LB3, tidak terdapat system penerangan, tidak terdapat SOP Penyimpanan LB3 dan SOP tanggap
Darurat, dan tidak terdapat logbook.
9. Tidak terdapat safety/eye shower, APAR, Alat Pelindung Diri.
10. Gambar teknis tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kondisi eksisting.
Saran Tindak:
1. Agar memperbaiki atap yang berlubang sehingga air tidak masuk kedalam lubang TPS LB3;

2. Agar melengkapi system ventilasi udara pada Bangunan TPS Limbah B3 dengan kawat ram agar aman dari
kemungkinan masuknya binatang ke dalam bangunan;

3. Agar melengkapi TPS LB3 dengan sarana untuk mencegah LB3 fase cair keluar ke lingkungan saat terjadi
tumpahan/ceceran
 4. TPS LB3 agar dilengkapi dengan :
- Papan nama yang pernanen bertuliskan Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 lengkap
dengan titik koordinat dan simbol LB3;
- Lampu penerangan, log book, APAR, safety/eye shower, Alat Pelindung Diri, SOP
Penyimpanan dan SOP Tanggap Darurat, untuk SOP Penyimpanan dan SOP Tanggap
Darurat agar diletakkan pada tempat yang mudah terjangkau/terbaca;
- Symbol dan label pada kemasan limbah B3 sesuai dengan permen LH No. 14 Tahun 2013
tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.

5. Agar penyimpanan seluruh limbah B3 di dalam TPS LB3 serta dipisahkan sesuai dengan jenis dan
karakteristiknya; iya
6. Agar memperbaiki gambar teknis sesuai dengan kondisi eksisting; iya
7. Seluruh limbah B3 yang dihasilkan agar diserahkan kepada pihak ketiga yang mempunyai izin dari
Kementrian Lingkungan Hidup dan dilengkapi dengan surat Kerja Sama (MOU); iya

Untuk sementara rekomendasi teknis izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun untuk kegiatan
penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun belum dapat kami proses sebelum saran dan tindak diatas
ditindaklanjuti, perbaikan hasil tindak lanjut berupa surat resmi disampaikan ke Badan Lingungan Hidup Kabupaten
Sidoarjo.

Mengetahui :
Petugas : Tim Verifikasi :

Klinik & RB Jumpa Amalia Badan Lingkunga Hidup Kab. Sidoarjo:

1. Ali Machmudy

2. Nusfa Muzdalifah

3. Retno Winahyu
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Sidoarjo

Jumani 4. Diana Ambarukmi

Pemilik