DINAS LINGKUNGAN HIDUP

KABUPATEN KAPUAS
BERITA ACARA
PEMBAHASAN KOMITMEN RINCIAN TEKNIS/VERIFIKASI
PEMENUHAN KOMITMEN RINCIAN TEKNIS
No : 002/PSLB3/DLH/VI/2023

Pada hari ini Rabu, tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, di Lokasi kegiatan PT. Wana Catur
Jaya Utama, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SULIS WIYONO, SST., M.Eng.
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas
NIP : 19700322 199803 1 002
Jabatan ::: Kepala Bidang Pengelolaan Sampah, Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Beserta anggota Tim Verifikasi:

Nama NIP Jabatan

YENNY S. SAKALESSY, SP 19730120 200604 2 016 JF. Pengendali Dampak Lingkungan Ahli Muda

RADIANOR, S.Pi 19710603 200312 1 006 JF. Pengendali Dampak Lingkungan Ahli Muda

Secara bersama-sama telah melakukan pembahasan komitmen rincian teknis/verifikasi pemenuhan komitmen rincian
teknis sesuai dengan Usul Rincian Teknis Nomor : 01/WCJU-STN/V/2023 tanggal 09 Mei 2023 , kepada :
Nama Perusahaan : PT. WANA CATUR JAYA UTAMA
Bidang Usaha : Perkebunan Kelapa Sawit
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 8120016053903
Alamat Kantor : Jln. Kutilang No. 78 Palangka Raya
Alamat Usaha dan/atau Desa Dandang Kecamatan Pasak Talawang Kabupaten Kapuas
Kegiatan : Provinsi Kalimantan Tengah
Telepon/Faksimile: : -
e-mail : hseromsal@gmail.com
Pihak Perusahaan
Nama Penanggung Jawab : SUTO SUWAHYO
Jabatan : Head Of Sustainability

Catatan temuan-temuan selama pembahasan komitmen rincian teknis/verifikasi pemenuhan komitmen rincian teknis
disajikan dalam lampiran dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini
dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.

No. Tim Teknis Tanda Tangan Perusahaan Tanda Tangan

1. SULIS WIYONO, SST., M.Eng. SUTO SUWAHYO, ST

2. YENNY S. SAKALESSY, SP NOBER

3. RADIANOR, S.Pi

1 Jenis Limbah Yang Prediksi LB3 yg dihasilkan per satuan

Disimpan Karakteristik LB3
waktu (Bulan)
Fase cair Oli bekas 300 liter

Fase padat Accu bekas 5 buah

Filter bekas 10 buah
Limbah medis 2 Kg
Bekas kemasan B3 50 Kg
Kain majun 50 Kg

2 Kondisi Bangunan a. Kondisi Atap

Kebocoran : Tidak
Ya

Bahan Atap :
Asbes

b. Bebas Banjir

Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
c. Dinding bangunan
Bahan dinding : Beton

Tinggi dinding : 3M
 d. Lantai
Bahan kedap air : Ya Tidak

Kemiringan lantai :
Ada Tidak

% kemiringan %1%
Arah kemiringan Menuju Oil Trap
e. Bak penampung ceceran LB3
cair Bak penampung:
Ada Tidak

1
Tertutup
Buah
Tidak
Tertutup
f. Sistem penerangan
Tidak
Cukup
cukup

Keterangan : ……………………………………………………
g. Ventilasi udara
Tidak
Cukup
cukup

Keterangan : ……………………………………………………

h. Simbol L-B3 di luar bangunan

Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
i. Jarak dari fasum seperti RS,
pasar, sekolah, pemukiman, dll
(untuk tempat pengumpulan) 500 m

Keterangan : ……………………………………………………

j. Titik Koordinat letak bangunan 10 13. 445’ S

1140 10. 635’ E

3 Ketentuan Tambahan a. Simbol dan label kemasan

Ya Tidak
 Keterangan : ……………………………………………………
b. Penataan kemasan L-B3

Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
c. SOP penyimpanan

Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
d. SOP tanggap darurat

Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
e. Rencana pengelolaan L-B3
selanjutnya Ya Tidak

Keterangan : Diserahkan ke Pihak ketiga yang berizin dari KLHK

f. Pemisahan/partisi L-B3 sesuai
dengan karakteristiknya
Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
g. APAR
Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………

h. Safety Shower/Eyewash

Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
i. Logbook

Ya Tidak

Keterangan : ……………………………………………………
 CATATAN OBSERVASI/SARAN TINDAKAN :

MENTERI NEGARA

Dibuat di : Desa Dandang

Pada tanggal : 07 Juni 2023

Penanggung Jawab, Tim Pemeriksa :

1. SULIS WIYONO, SST., M.Eng

………………………………………

2. YENNY S. SAKALESSY, SP
SUTO SUWAHYO ………………………………………
Head Of Sustainability
3. RADIANOR, S.Pi
………………………………………