CHECKLIST VERIFIKASI LAPANGAN

PETUGAS 1. (Diisi oleh PERUSAHAAN

Petugas DLH)
2.
3.
TANGGAL (Diisi oleh Petugas DLH) LOKASI

OBYEK OBSERVASI
PEMERIKSAAN LINGKUP PEMERIKSAAN KET
YA TIDAK
Administrasi 1. Nomor pengajuan sasaran
2. Tanggal pengajuan sasaran
3. Jenis arahan
Penyimpanan
LB3
Pengumpulan
LB3

1. Nama limbah, kode, Jenis, sumber, dan karakteristik limbah bahan

berbahaya dan beracun (LB3)
Prediksi
No. Nama Limbah Kode Sumber Karakteristik timbulan
(kg/bulan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Pengemasan dan Masa Simpan

Masa
No. Nama Limbah Kode Pengemasan Simpan
LB3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3. Detail Tempat Penyimpanan LB3
Kondisi
Banguna a. Kondisi atap Kebocoran : Ya Tidak
n

Bahan atap : Depan :

Tengah :

Keterangan :

b. Dinding
Bahan dinding :
bangunan

Tinggi dinding : m
Keterangan :
Ukuran tempat
Penyimpanan
LB3 :
P= m
L= m

Bahan kedap
c. Lantai : Ya Tidak
air

Kemiringan
: Ada Tidak
lantai

% kemiringan : %

Arah
:
kemiringan

Bak
d. Bak penampung : Ada Tidak
penampung
ceceran LB3 cair

Tertutup

Tidak
tertutup

Letak bak
:
penampung

cm x cm x
Kapasitas :
cm
Keterangan:

Saluran ceceran limbah : Ada Tidak

B3 cair
Terbuka
 Tertutup

Keterangan :

uk. L = m, P = m, T = m saluran ceceran

mengarah ke selatan menuju bak
penampung

e. Sistem Cukup
Ket :
penerangan Tidak cukup

Ket : pada
dinding
tempat
penyimpana
Cukup
f.Ventilasi udara Tidak Cukup n sebelah
depan dan
kanan uk. (
m x m x m)
x buah

Ket :
simbol,
koordinat
g. Simbol LB3 Ada
Tidak ada dan papan
diluar bangunan
nama
sudah
terpasang

h. Jarak dari fasum : KM Ket : r

seperti pasar,
sekolah
permukiman dll
(untuk tempat
pengumpulan)

i. Titik Koordinat : S = ∘’” BT

letak bangunan E = ∘’”LS

Ket : simbol
dan label
pada
Ketentua kemasan
n a. Simbol dan label : Ada sudah
Tidak ada
Tambah kemasan terpasang,
an simbol pada
dinding
belum
terpasang
 Ket : sudah
ada
b. Penataan : Ada penataan
Tidak ada
kemasan LB3 kemasan
sesuai
aturan

c. SOP Ket : SOP

: Ada
Penyimpanan dan Tidak ada sudah
pengemasan terpasang

Ket : SOP
d. SOP Loading : Ada
Tidak ada sudah
Unloading
terpasang

Ket : SOP
e. SOP tanggap : Ada
Tidak ada sudah
darurat
terpasang

f. Rencana Ket : sudah

Pengelolaan : Ada memiliki
Tidak ada
limbah B3 kerjasama
selanjutnya dengan PT.

Ket : sudah
ada
g. Pemisahan/
: Ada pemisahan
partisi LB3 sesuai Tidak ada
berdasarka
karakteristiknya
n
karakteristik

Ket : APAR
: Ada jenis
h. APAR Tidak ada
powder ..
unit .. kg

Ket : sudah
i. Safety shower / : Ada ada safety
Tidak ada
Wastafel shower dan
wastafel
 Ket : Sudah
: Ada ada kotak
j. Kotak P3K Tidak ada
P3K dan
isinya

Ket : neraca
: Ada
k. Neraca LB3 Tidak ada LB3 sudah
terpasang

Catatan :
1. Melampirkan dokumen Rancang Bangun Tempat Penyimpanan LB3
2. Melampirkan Layout tempat penyimpanan LB3 dan penataan LB3
3. Melampirkan SOP dan Neraca LB3
4. Melampirkan laporan pengelolaan lingkungan secara rutin melalui
Festronik dan SIRAJA Limbah
5. Melampirkan dokumentasi Tanggap Darurat
6. Melampirkan MoU dengan pihak ketiga yang berizin

Catatan Observasi :

(Diisi oleh Petugas DLH)

Catatan Saran Tindak :

(Diisi oleh Petugas DLH)