LEMBAR CEKLIST VERIFIKASI TEKNIS

TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (TPS LB3)

Nama Perusahaan : Nama/Lokasi TPS :

No Obyek Pemeriksaan Uraian Obyek Pemeriksaan Hasil Catatan Hasil Pemeriksaan

1 Letak TPS a Berada di Area Kegiatan

b Bebas Banjir

c Jarak Sesuai Ketentuan

S:
d Titik Koordinat
E:
2 Kondisi Bangunan a Bagian Luar

1 Papan Nama TPS LB3

2 Simbol Bahaya LB3

3 Simbol APD

4 Penerangan

5 Saluran Drainase

6 Bak Oiltrap

7 Penangkal Petir

b Bagian Dalam

1 Kapasitas/ Volume TPS

2 Lantai

3 Dinding

4 Atap

5 Ventilasi

6 Bak Penampung Ceceran LB3

7 Penerangan
3 Ketentuan Tambahan
a Simbol

1 Dinding Area Penyimpanan

2 Kemasan

b Label

c Nama LB3 Area Penyimpanan

d SOP Penyimpanan

e SOP Tanggap Darurat

f Loogbook

g Struktur Organisasi

h Penataan Kemasan

i Partisi Penyimpanan

j APAR

k Safety Shower

l Washtapel

m Kotak P3K

n Simbol Jalur Evakuasi

Catatan Hasil Verifikasi :

1 Rencana Penyelesaian Perbaikan :

2 Catatan Lain :

Validasi Hasil Verifikasi

Tim Verifikasi Pihak Perusahaan

No Nama Tanda Tangan No Nama Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4