Formulir 3a

Formulir pemeriksaan bulanan tangka timbun

LOKASI TANGKI :

NO KONDISI YA TIDAK TINDAK LANJUT

1 Ada tanda kebocoran di permukaan tangka
2 Kondisi tangka rusak, berkarat atau buruk
3 Baut,kelingan atau sambungan rusak
4 Penompang tangka rusak atau melengkung
5 Pondasi tangka terkikis
6 Pengukur ketinggian atau alarm rusak
7 Ventilasi terhalang/terhambat
8 Segel katup atau packing ada kebocoran
9 Jalur pemipaan terhalang atau rusak
10 Jalur pipa bawah tanah mencuat
11 Area bongkar muat rusak
12 Sambungan tidak ditutup/di beri flense mati
13 Secondary containment rusak
14 Katup drainase tanggul terbuka
15 Pagar, gerbang atau penerangan rusak
16 Kotak peralatan penanganan tumpahan

Catatan :

Pemeriksa Tanggal
 Formulir 3b
Formulir pemeriksaan dan pengujian tangki timbun

Data umum:
Nama Fasilitas Kode Nomor Fasilitas
Lokasi Tangki Timbun: Kota:
Kode Pos: Telepon
Nama Dan Alamat Pemilik: Kota :
Kode Pos: Telepon :
Nomor Seri Tangki Timbun: Tanggal Pemasangan:

Tanggal pemeriksaan dan pengujian :

Jenis : External Ultrasonic Internal

Tujuan : Pertama Berkala Lainnya
(sebutkan)
Jenis dan tanggal External Ultrasonic Internal
pemeriksaaan dan
pengujian sebelumnya
Tanggal Tanggal Tanggal

Spesifikasi tangka timbun :

Pabrik pembuat: Media (isi) tangka timbun: Berat jenis:

Ukuran / dimensi : Kapasitas: Tingi maksimal pengisian :

Ada proses pemanasan : Suhu kerja maksimal (c)

ya tidak

Konstruksi tangka timbun:

Bare steel Double bottom Proteksi katodik
Coated steel Double –wall Galvanic
Internally lined Approved internal Impressed current
bottom secondary containment Tanggal
Synthetic liner Concrete secondary pemasangan
beneath tank containment
Welded botttom Riverted bottom
Ketebalan awal :
Welded shel Riverted shell Jumlah courses
Ketebalan course awal :1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.
Pondasi At grade Concrete pad Concrete ring wall
Stone ringwall Oiled sands/soil Lainnya

Atap Terbuka (open) Tetap (fixed) Kerucut (cone)

Internal floating External floating Kubah (dome)
Payung lainnya :
(umbrella)

Pendeteksi kebocoran

Diluar tangki Groundwater monitoring Cable system

Vapour monitoring Visual/intersitial
Tracer technologies lainnya
Didalam tangki Interstitial monitoring – jelaskan

Bidang tanggul Synthetic liner Beton lainnya

Pemeriksaan dan penguian bagian bawah (bottom) tangki timbun

Metode pengujian tidak merusak Las-lasan pelat

Visual
Ultrasonic (spot)
Ultrasonic (scan)
Liquid penetrant
Penetrating oil
Magnetic particle
Radiography
Mag flux scan
Vacuum box
Tracer gas
Holiday
Lainnya (sebutkan)

Pemeriksaan dan pengujian dinding bahan (shell) tangka timbun

Metode pengujian tidak merusak Las-lasan pelat

Visual
Ultrasonic (spot)
Ultrasonic (scan)
Liquid penetrant
Penetrating oil
Magnetic particle
Radiography
Mag flux scan
Vacuum box
Tracer gas
Holiday
Lainnya (sebutkan)

Pemeriksaan dan pengujian atap (roof) tangka timbun

Metode pengujian tidak merusak Las-lasan pelat

Visual
Ultrasonic (spot)
Ultrasonic (scan)
Liquid penetrant
Penetrating oil
Magnetic particle
Radiography
Mag flux scan
Vacuum box
Tracer gas
Holiday
Lainnya (sebutkan)

Hasil pemeriksaaan dan pengujian bagian bawah tangka timbun

Bagian luar Bagian dalam

Ketebalan nominal
Ketebalan minimal
Laju korosi maksimal

Hasil pemeriksaan dan pengujian dinding badan (shell) tangka timbun

Bagian luar Bagian dalam

Ketebalan nominal
Ketebalan minimal
Laju korosi maksimal
Hasil pemeriksaan dan pengujian atap/roof tangka timbun

Bagian luar Bagian dalam

Ketebalan nominal
Ketebalan minimal
Laju korosi maksimal

Kebocoran

Bagian bawah tangki Ya Dinding badan tangki Ya

Tidak Tidak

Settlement tangki timbun masih dalam batas aman

Bottom Ya Tidak
differential Ya Tidak
Edge Ya Tidak
Bulges /Ridges Ya Tidak

RINGKASAN PERBAIKAN : (penjelasan, tanggal selesai, dan tanggal pengujian

setelah perbaikan)

Pondasi :

Bagian bawah :

Badan (shell) :

Atap (roof):

Perlengkapan Pengaman :

Apakah diperlukan pengujian pemadatan (hydrostatic test) : ya tidak

Tanggal :
Hasil :

Jadwal pemeriksaan : (perhitungan-perhitungan (supporting calculation) harus

tersedia apabila diperlukan)

Bagian luar (ultrasonic): laju korosi diketahui : ya tidak

(Tahun) #1. #2. #3. #4 #5

Bagian luar (Visual ) : laju korosi diketahui : ya tidak

(Tahun) #1. #2. #3. #4 #5

Bagian dalam (Tahun)

TANDA TANGAN :
Petugas / Tanggal :