PT. GEOSERVICES No.

Dokumen : HSE-F-012-01
BONTANG COAL LABORATORY No. Terbit : 01
No. Revisi : 02
LOCK OUT – TAG OUT Tanggal : 02/01/2020
Halaman : 1 dari 1

Nomor Pelaksana LOTO HSE-F-012-LOTO-

Hari/Tanggal Jam :
Lokasi Detail Shift : I / II
Pekerjaan yang dilakukan
Inspeksi Area/Lokasi Pekerjaan OK Not OK, Lakukan Perbaikan
Penjelasan Defisiensi :

Perbaikan :
Alat-Alat Yang Diisolasi Terisolasi Kembali Normal
1
2
3
4
5
Titik-Titik Isolasi LOTO Dipasang LOTO Ditarik
1
2
3
4
5
6
7
8
Jika lock tidak dapat dilakukan, sebutkan langkah tambahan yang perlu dilakukan :
Block Control Switch Pullwire
Handle Valve Diangkat Lainnya
Pekerjaan Dilaksanakan
Disetujui Oleh,
Dilakukan Oleh,
Nama
Nama :
Penanggung Jawab Area :
Hari/Tgl/Waktu :
Hari/Tgl/Waktu :
Pekerjaan Selesai Dilaksanakan

Disetujui Oleh,
Dilakukan Oleh,
Nama
Nama :
Penanggung Jawab Area :
Hari/Tgl/Waktu :
Hari/Tgl/Waktu :