No. Dokumen : FM.PI.05.

01
No. Revisi : 00
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN Tgl. Berlaku : 26 Mei 2014
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

Kepada Yth:
Kepala DPMPTSP Kab. Bintan
di-
tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 dengan
data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

Nama Pemohon :

1. Hafiz al Hakim
Alamat :
2. Kp.baru, perumahan permata bintan.tg.uban
Nomor Telp/Fax :
3.
Alamat e-mail :
4. Hafizalhakim96@gmail.com

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT BIONESIA ORGANIC FOODS
2. Alamat : JL.Asoka D1-D5 Bintan Industrial Estate Kaewasan Industri Lobam.
Kecamatan Seri Kuala Lobam Kabupaten Bintan 29152. INDONESIA
3. Nomor Telp/Fax :
4. Jenis Usaha : Industri produk masak dari kelapa
5. Nomor/ Tanggal Akte :
Pendirian Nomor 17/09 febuary 2018 Notaris NINIk NOVIANA S.H,M.Kn
6. NPWP : 84.101.968.0-244.000
Jenis izin No Persetujuan / Izin
7. Izin-izin yang diperoleh : 1. AMDAL/UKL/UPL ………………………………
( Lampiran ) RINCI 46/PI-PU 01/195/DPMPTSP/2020
2. IMB 9120302771259
3. Izin Lokasi ………………………………
4. Izin Lingkungan 9120302771259
5. NiB ………………………………
6. ……………….........

C. Keterangan tentang Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3

DATA YANG HARUS
No KETERANGAN
DILAMPIRKAN
1. Luas TPS LB3 16m²

2. Jarak dari fasilitas umum 70m

3. Titik Koordinat N1° 0,159. E 104°15,20.

4. Lokasi Bebas banjir Ya

5. Lokasi Rawan Bencana Tidak

6. Lokasi Dalam Penguasaan ya

7 Lokasi Di Areal Kegiatan Ya

 No. Dokumen : FM.PI.05.01
No. Revisi : 00
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN Tgl. Berlaku : 26 Mei 2014
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

D. Keterangan tentang Limbah B3 yang disimpan

Nama Limbah Kode Limbah Sumber Limbah Karakteristik Jumlah Yang
No Limbah Dihasilkan
Oli Bekas A105d Engenering Cair B3 42Kg/bulan
1.
2. Laboratorium A106d Laboratorium Cair B3 43Kg/bulan
3. Kemasan bekas B3 (botol B104d Engenering Padat B3 28kg/bulan
kimia lab,jerigen ex ,lablaboratorium
pelumas/oli) ,Produksi
4. Obat obatan kadaluarsa A337-2 Klinik Padat B3 _
5. Kapas terkontaminasi A338-1 Klinik Padat B3 _
6. Lampu Bekas digunakan B107-d Semua Area Padat B3 _

7. Aki Bekas A102d Engenering Dan Forklif Padat B3 _

8. Filter Oli Bekas B110d Engenering Padat B3 _

9. Kain Majun B109d Engernering/Produksi Padat B3 _

Terkontaminasi
 Nama limbah dan kode limbah diisi berdasarkan lampiran pada PP No.101 Tahun 2014
 Sumber limbah, misal proses casting, finishing, dll
 Karakteristik limbah seperti : mudah meledak, mudak terbakar, dll
 Jumlah yang dihasilkan diisi kg/hari atau kg/bulan

E. Keterangan tentang Pengemasan Limbah B3 yang disimpan

No Nama Limbah Kode Limbah Bentuk Bahan Ukuran Kemasan
Kemasan Kemasan
1. OLI Bekas A105d Drum Plastik Littre

2. Limbah LAB Cair A338-3 Drum/Jirigen plastik Littre

 Bentuk kemasan, misal : bak container, tangki silinder, drum, jumbo bag, dll
 Bahan Kemasan, misal : Plastik PVC, kaleng, Kayu, dll
 Kemasan harus dilengkapi simbol dan label Limbah B3

F. Keterangan tentang Prosedur Penyimpanan dan Tata Letak Penempatan Limbah B3

1. Prosedur Penyimpanan (SOP) Penyimpanan Limbah B3 Ada

2. Tata Letak penyimpanan Ada

3. Blok berbeda untuk kemasan Limbah B3 yang berbeda Ada

4. Menggunakan alas kemasan, misal pallet kayu dll Ada

 Lampirkan dengan bukti foto : SOP Penyimpanan Limbah B3, Tata Letak Penyimpanan, Blok Penyimpanan,
dan alas kemasan
 No. Dokumen : FM.PI.05.01
No. Revisi : 00
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN Tgl. Berlaku : 26 Mei 2014
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

G. Keterangan tentang Prosedur Tanggap Darurat dan Perlengkapannya

1. Prosedur Tanggap Darurat (SOP) Limbah B3 Ada

2. Memiliki Alat Pemdan Kebakaran Ringan (APAR) Ada

3. Memiliki Eye Wash Ada

4. Memiliki P3K Ada

 Lampirkan dengan bukti foto : SOP Tanggap Darurat Limbah B3, APAR, Eye Wash, dan P3K

H. Keterangan tentang Rancang bangun, Konstruksi dan Perlengkapan TPS Limbah B3

1. Layout / Design TPS LB3 Ada

2. Bahan Dinding bata beton

3. Bahan Atap Spandek

4. Bahan Lantai Semen beton

5. Ventilasi Bangunan Ada

6. Penerangan Memadai Ya

7. Lantai Kedap Air Ya

8. Lantai Kuat dan Tidak Retak Ya

9. Dinding dari bahan tidak mudah terbakar Ya

10. Bangunan dilengkapi dengan papan nama TPS LB3 Ya

11. Bangunan dilengkapi dengan simbol TPS LB3 Ya

12. Bangunan memilki saluran drainase On progres

13 Memiliki bak penampung tumpahan/ceceran LB3 Ya

 Lampirkan dengan bukti fotocopy layout/design, dan foto-foto bukti pernyataan

Bintan
Nama, tanda tangan pemohon dan stempel perusahaan,
dan materai

( PT. BIONESIA ORGANIC FOODS )