Kepada
Nomor : 05/B/AMB/II/2022
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Arahan Standar
Penyimpanan Limbah B3 di
GRESIK
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemohon : ILHAM SYIFA’, S.Ag.,M.Si.
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl.Purbonegoro No.62 Rt.02 Rw.01 Dsn Dayabata,Desa
Sawahmulya,Kec.Sangkapura,Kab.Gresik
No. Telp/Hp : 081332751234
Dengan ini bermaksud mengajukan Arahan Standar Penyimpanan Limbah B3. Sehubungan
dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai checklist persyaratan Standar
teknis sebagai berikut:
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggungjawab;
2. Fotokpi NPWP Perusahaan;
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) versi OSS RBA;
4. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya;
5. Izin Lokasi / IPR / PPKPR / PNBB / PTP;
6. Surat Kuasa Pengurusan Izin;
7. Kerja sama (MoU) dengan Pihak Ketiga (perusahan sudah beroperasi);
8. Isian Informasi Usaha dan/atau Kegiatan.
PERSYARATAN TEKNIS
3. Uraian tentang tata cara : Diisi dengan informasi tentang tata cara penyimpanan
penyimpanan limbah B3 yang akan dilakukan (Standart Operating
limbah B3 (SOP Procedure/SOP), misal penggunaan pallet, jarak antar
Penyimpanan limbah B3) kemasan, dll).
Dokumen SOP penyimpanan dilampirkan.
4. Sistem : Diisi dengan (Standart Operating Procedure/SOP) tanggap
tanggap darurat (SOP darurat yang terdiri dari SOP Tanggap darurat beserta
Tanggap Darurat) dokumentasi dan jenis-jenis peralatan tanggap darurat di
lokasi kegiatan TPS limbah B3.
Dokumen SOP tanggap darurat dilampirkan.
5. Foto bangunan : Foto TPS tampak luar
(Perusahaan yang sudah Foto TPS tampak dalam
beroperasi) Foto Kotak P3K
Foto APAR
Foto sistem penerangan
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Standar Penyimpanan Limbah B3
adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu,
maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan rincian teknis yang telah diterbitkan
dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hormat Kami,
Pemohon,
Materai
10.000 dan
stempel
ILHAM SYIFA’, S.Ag.,M.Si.
Uraian Jenis limbah, sumber dan estimasi timbunan B3 yang dihasilkan adalah :
11. Dst….
KBLI : 86104
Nama Perusahaan : PT. FAZHANI SEHAT BAHAGIA
Alamat Kantor Pusat : Jl.Purbonegoro No.62 Rt.02 Rw.01 Dsn Dayabata,Desa
Sawahmulya,Kec.Sangkapura,Kab.Gresik