Yang bertandatangan dibawah ini dokter Klinik Asyifa Medika Bawean Menerangkan bahwa :
Nama : MISNAWAR
Tempat / Tanggal Lahir : Gresik 14 – 05- 1972
Alamat : Tanjungori - Tambak
Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan, SEHAT / TIDAK
BATUK, PILEK dan PANAS
Keteragan
Tinggi Badan : 165cm
Berat Badan : 66 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/mnt
Suhu :36,6
RR : 20x/mnt