PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
A MANGES

JL. Teja No. 101 PAMEKASAN KODE POS 69317

Telp.(0324)321168 Email puskesmasteja@yahoo.co.id

SURATKETERANGAN DOKTER
Nomor: 440 / 1874/ 432.302.1/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan menerangkan
bahwa
Nama FIRDALIA
Tempat Tgl Lahir Pamekasan, 25 April 1997
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan
Alamat Lengkap J1. Teja RT 002/ RW 001 Desa Teja Barat
Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pamekasan
Pada pemeriksaan saat ini, secara klinis kesehatannya dalam keadaan BAIK/TDAK BAHK surat
keterangan ini dipergunakan untuk: PERSYARATAN PENDAFTARAN PPS
Penglihatan Kanan Baik / Kiri Baik

Pendengaran :KananBaik/Kiri Baik

Tinggi Badan 163 Cm

Berat Badan 62.1 Kg

Tensi 110/70 mmHg

Nadi 8 0 x/ menit

Golongan Darah
Tes Buta Warna
:CHOL = 188 mg/d
Lain-lain
GDA 115 mg/dl
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan,28 Desember 2022

BERLAKU 2 BULAN Dokter Puskesmas Teja

PATEN PA
SKESMAS

EJA
dMRIKA KAMALIA
SIP28A32.302/SIPD/XI/ 2022
ESE
 LARORNCOROC MINI Madura Medikal Spesialis
JI. Raya Kangenan No. 66 Telp. 082302045667, 085607170561 Pamekasan MADURA

HASIL PEMERÍKSAAN
LABORATORIUM
Nama Firdalia
Dokter :APS
Alamat JI. Raya Kanginan No. 66 Pamekasan
Alamat Teja Barat
Umur 25 Tahun Reg Tanggal 27 Desember 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

GLUKOSA ( GULA DARAH)
Glukosa Darah Acak 115 115 mg/dl
PROFIL LIPID (LEMAK DARAH)
Cholestrol 188 200 mg/dl

Pemeriksa

Analis

Printer on: [ 27/12/2022/ 12:12] LABORATORTUM KLIN MMS