PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEPAPRE
Jln. Teluk Waiya, Nomor Distrik Depapre
Email : puskesmasdepapre@gmail.com
Kade Pos 99353

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /812 /PKM- DPP / III/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter. Puskesmas Depapre, dengan

ini menyatakan bahwa :
Nama : DESSY NATALIA DEMETOUW
TTL : JAYAPURA, 02 DESEMBER 1999
Pekerjaan :-
Agama : KRISTEN
Alamat : Kampung Wambena, RT 001 , RW 001 Distrik Depapre .

Telah di periksa kesehatannya dan yang bersangkutan di saat ini dalam keadaan
SEHAT dan BAIK Untuk :
1. Melengkapi berkas Pengurusan surat tanda registrasi ( STR).

Tinggi Badan : 135 Cm

Berat Badan : 42 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
Golongan Darah :“ “
HIV : Non Reaktif
IMS Sypilis : Non Reaktif
Malaria : Neg
TBC : Neg
Telinga : Baik
Mata : Baik
Masa berlaku : 3 Bulan
Demikian surat keterangan kesehatan ini di buat, untuk dapat di pergunakan sebagai
mana mestinya.

Depapre, 14 Maret 2022

Dokter Puskesmas Depapre

dr. Delviani Natalia Bawan

NIP. 19891208 202010 2 002