KLINIK PRATAMA YOSI

ADHWA
Izin : 8120111130799
Jalan Lintas Sumatera, Kauman 2. Rao Selatan
Kabupaten Pasaman

Nomor : 130 / KPYA / IX /2022 Kepada Yth :

Lamp : Monitoring selama rujukan TS Bagian : IGD
Perihal : Rujukan Pasien Di RSUD Lubuk Sikaping

IDENTITAS PASIEN
Nama : ARDI SIREGAR
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sontang
TANDA TANDA VITAL
Sensorium : composmestis
Tekanan Darah : 118/75 MmHg
Nadi : 83 x/i
Pernafasan : 21 x/i
Temp/Suhu : 37 C
DIAGNOSA : HEMOPTISIS EC + GASTRITIS
TINDAKAN DAN THERAPY YANG TELAH DI BERIKAN
1. ………….…………………………4. ……………………………………
2. …………………………………….5. …………………………………
3. …………………………………….6. ……………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Mohon konsultasi dan advice selanjutnya.
Atas bantuan dan perhatian kami ucapkan terima kasih.

Kauman Selatan, 2022

 dr.Yong Marzuhaili

KLINIK PRATAMA YOSI

ADHWA
Izin : 8120111130799
Jalan Lintas Sumatera, Kauman 2. Rao Selatan
Kabupaten Pasaman

SURAT TUGAS
Nomor : /SR/KPYA/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, pimpinan Klinik Pratama Yosi Adhwa dengan ini
menugaskan kepada :
1. Nama :
Jabatan :

2. Nama :
Jabatan :

Untuk merujuk dan mendampingi pasien Ke RSUD LUBUK SIKAPING

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Demikianlah Surat ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kauman Selatan, 2022

Pimpinan Klinik Pratama Yosi Adhwa

Syafdiana Yesi, S.Tr. Keb

NIP.
 KLINIK PRATAMA YOSI
ADHWA
Izin : 8120111130799
Jalan Lintas Sumatera, Kauman 2. Rao Selatan
Kabupaten Pasaman

SURAT BUKTI PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Peserta :
Umur :
Nomor JKN :
Alamat :
No. HP :

Telah mendapatkan pelayanan Rawat Inap/Persalinan/Rujukan Ambulance pada

tanggal .............................. s/d ................................ di klinik YOSI ADHWA. Pelayanan
Ambulance diberikan dari Klinik YOSI ADHWA ke........................................ yang berjarak
(...............................) KM.

Demikianlah surat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kauman Selatan, ......................................2022

PETUGAS PESERTA

.................................................... .........................................................

 Ket. Coret yang tidak perlu

KETERANGAN

DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

TEMPAT KEDUDUKAN TIBA KEMBALI

YANG DIKUNJUNGI
TANGGAL TANDA TANNGAL TANDA TANGAN
TANGAN