Kuala Simpang, 11 Juli 2016

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Aceh Tamiang
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek c/q Kepala KP2TSP&PM
Kabupaten Aceh Tamiang
di-
Karang Baru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : drg. Ade Hasnah
Tempat/Tanggal Lahir : Pkl. Brandan/18 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Fakultas Kedokteran Gigi USU
Nomor Registrasi (STR) : 12.2.2.100.1.11.122298
No. HP : 0813 9799 2449
Alamat Rumah : Jl. Irian Barat No. 55 P. Brandan Kab. Langkat –
SUMUT 20857

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktek dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama Praktek : Klinik Dr. Maryan Suhadi, M.Kes
Alamat Praktek : Jl. Ir. H. Juanda Desa Bundar Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang
Hari Praktek : Senin s/d Jumat
Jam Praktek : 14.00 wib – 19.00 wib
NPWP : 44.260.359.3-112.000
Status Surat Izin : Baru √ Perpanjang Perubahan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan Persyaratan

Administrasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan bermaterai 6000,- diketahui Camat dan Datok Penghulu;
2. Fotocopy Ijazah Kedokteran;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir;
4. Surat Keterangan Denah Lokasi ditandatangani Pemohon;
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai dengan alamat praktek yang diajukan;
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktek ditandatangani Pemohon;
7. Daftar peralatan diagnostik ditandatangani Pemohon;
8. Fotocopy KTP;
9. Pas Photo ukuran : 4x6 = 2 lembar;
10. Rekomendasi Puskesmas/RSUD.
Demikian permohonan ini dan keterangan yang diberikan adalah dengan sebenar-
benarnya.
Mengetahui,

Camat Datok Penghulu Hormat Saya,

Karang Baru Desa Bundar Pemohon

(……………………….…..) (………..…………………) ( drg. Ade Hasnah )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Ade Hasnah
Tempat/ Tgl. Lahir : Pkl. Brandan / 18 November 1985

Alamat rumah : Jl. Irian Barat No. 55 P. Brandan Kab. Langkat –

SUMUT 20857

Pekerjaan : Dokter Gigi

Menyatakan bahwa benar akan melaksanakan Praktek Dokter Gigi di Klinik Dr. Maryan Suhadi,

M.Kes dengan alamat Jl. Ir. H. Juanda Desa Bundar Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang dan akan

melaksanakan Praktek sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Gigi.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya perbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

seperlunya.

Kualasimpang, 11 Juli 2016

Yang membuat pernyataan,

( drg. Ade Hasnah )

DAFTAR PERALATAN DIAGNOSTIK

1. Dental Unit
2. Stetoskop
3. Spigmomanometer
4. Kaca Mulut
5. Sonde
6. Pinset
7. Ekskavator
8. Semen Spatel
9. Instrumen Plastis
10. Carpule
11. Tang Cabut Dewasa set
12. Tang Cabut Anak set
13. Bein
14. Cryer
15. Neirbeken

Kualasimpang, 11 Ju1i 2016

Hormat Saya,

(drg. Ade Hasnah)

 DENAH LOKASI PRAKTEK

MEDAN

PENGADILAN
TINGGI NEGERI
ACEH TAMIANG

KLINIK DR. MARYAN SUHADI, M.KES

(APOTEK KITA)

KOMPI A

BANDA ACEH
 Kualasimpang, 11 Juli 2016
Hormat Saya,

(drg. Ade Hasnah)

DENAH LOKASI PRAKTEK

BANDA ACEH MEDAN

KOMPI A

SEKERAK

BABO

PUSKESMAS
BANDAR
PUSAKA
Kualasimpang, 11 Juli 2016
Hormat Saya,

(drg. Ade Hasnah)