Karang Baru , Juni 2022

No : ist /2022 Kepada yth ;

Lamp : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat izin Kerja Kabupaten Aceh Tamiang
Di-
Karang Baru

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risna Rahayu, Amd.Kep

Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Keramat, 10 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Lulusan : DIII- Keperawatan
No. STR : 01 01 5 2 1 21-3526847
Hari/ Jam Kerja : Setiap Hari
Alamat Rumah : Dusun Damai Desa Tanjung Keramat Kec. Banda Mulia
Hari/ Jam Kerja : Setiap Hari
No Hp : 0822 6737 0275

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat izin Kerja (SIK) pada UPTD
Puskesmas Sungai Iyu Kecamatan Bendahara Kabupaten Aceh Tamiang.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut :

1. Surat permohonan bermaterai 10000

2. Foto Copy ijazah
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan sehat dari dokter
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja
7. Foto copy KTP
8. Pas foto 4x6 (2 lembar warna)

Demikian permohonan ini saya perbuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

( Risna Rahayu, Amd.Kep )

 Karang Baru , Juni 2022

No : ist /2022 Kepada yth ;

Lamp : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Surat izin Praktek Perawat Kabupaten Aceh Tamiang
Di-

Karang Baru

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risna Rahayu, Amd.Kep

Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Keramat, 10 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Lulusan : DIII- Keperawatan
No. STR : 01 01 5 2 1 21-3526847
Hari/ Jam Kerja : Setiap Hari
Alamat Rumah : Dusun Damai Desa Tanjung Keramat Kec. Banda Mulia
Hari/ Jam Kerja : Setiap Hari
No Hp : 0822 6737 0275

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat izin Praktek Perawat (SIPP) pada
UPTD Puskesmas Sungai Iyu Kecamatan Bendahara Kabupaten Aceh Tamiang.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut :

1. Surat permohonan bermaterai 10000

2. Foto Copy ijazah
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan sehat dari dokter
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja
7. Foto copy KTP
8. P as foto 4x6 (2 lembar warna)

Demikian permohonan ini saya perbuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

( Risna Rahayu, Amd.Kep )

 Karang Baru , Juni 2022
No : ist /2022 Kepada yth ;
Lamp : 1 (satu) Berkas Bupati Aceh Tamiang
Perihal : Permohonan Surat izin Praktek Perawat c/q Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
PTSP
Kabupaten Aceh Tamiang
Di-
Karang Baru

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risna Rahayu, Amd.Kep

Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Keramat, 10 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Lulusan : DIII- Keperawatan
No. STR : 01 01 5 2 1 21-3526847
Hari/ Jam Kerja : Setiap Hari
Alamat Rumah : Dusun Damai Desa Tanjung Keramat Kec. Banda Mulia
Hari/ Jam Kerja : Setiap Hari
No Hp : 0822 6737 0275
Status Surat Izin : Baru

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat izin Praktek Perawat (SIP) pada
UPTD Puskesmas Sungai Iyu Kecamatan Bendahara Kabupaten Aceh Tamiang.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut :

1. Surat permohonan bermaterai 10000

2. Pas foto 4x6 (2 lembar warna)
3. Foto copy KTP
4. Foto cofy Ijazah
5. Foto cofy STR yang Masih Berlaku
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Rekomendasi dari pimpinan instalasi tempat pemohon bekerja
9. Surat sehat fisik dari dokter
10. Daftar peralatan diagnostik
11. Materai Rp 10000 1 Lembar
12. Denah Lokasi Kerja

Demikian permohonan ini saya perbuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

( Risna Rahayu, Amd.Kep)