Jambak, Desember 2020

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktek Dokter (SIPD) Bapak Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Delva Swanda, Sp. THT-KL
TTL : Aek Loba, 3 Desember 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2017
No STR : 1311606317107866
No Rekomendasi OP : /IDI-PC-Pasbar/XII/2020
Alamat Rumah : Jl. M. Natshir KKN, Lingkung Aur, Kec. Pasaman - Pasbar
Alamat Praktek ke 1 : RSUD Pasaman Barat – Jl. Jendral Soedirman, Jorong Jambak,
Nagari Koto Baru, Kec. Luhak Nan Duo – Pasaman Barat
Alamat Praktek ke 2 : RSI Ibnu Sina Simpang Empat – Jl. M. Natshir, Jorong Pasaman Baru,
Nagari Lingkung Aur, Kec. Pasaman – Pasaman Barat
Alamat Praktek ke 3 : Klinik Mitra Pasbar - Jl. Jend. Soedirman, Jambak Jalur IX Timur,
Nagari Lingkung Aur, Kec. Pasaman – Pasaman Barat
No HP : 081371144611
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STR yang diterbitkan legalisasi asli oleh KKI (2 Rangkap)
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir Asli Akademik/Fakultas (2 Rangkap)
3. Foto copy KTP (2 Rangkap)
4. Asli surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah (2 Rangkap)
5. Surat pernyataan memiliki tempat Praktek Mandiri (2 Rangkap)
6. Asli Rekomendasi dari Puskesmas setempat (2 Rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi (2 Rangkap)
8. Denah lokasi tempat praktek (2 Rangkap)
9. Pas foto warna latar merah ukuran 3x4 (7 Lembar)
Demikian disampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

dr. DELVA SWANDA, Sp. THT-KL