Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp. (0354) 682170, 684172 Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com – Wbsite : www.rsbaptiskediri.com

No. RM : …………………………..
Nama : …………………………..
Tangal Lahir : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Ruang Rawat / Unit Kerja : ………………………….. (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

CATATAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN


TGL. PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, ICD INSTRUKSI TENAGA Nama Jelas dan
TTD Petugas
/ / RENCANA PENATALAKSAAN KESEHATAN Kesehatan
JAM BAGIAN PASIEN (Dokter,
(Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, Dietisian,
Disertakan dengan Target yang Terukur, (Instruksi Ditulis dengan Rinci dan Jelas)
Terapis)
Evaluasi Hasil Tatalaksana Dituliskan Dalam
Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama
dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)

Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir ini dengan Benar dan Jelas

TGL. PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, ICD INSTRUKSI TENAGA Nama Jelas dan
TTD Petugas
/ / RENCANA PENATALAKSAAN KESEHATAN Kesehatan
JAM BAGIAN PASIEN (Dokter,
(Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, Dietisian,
Disertakan dengan Target yang Terukur, (Instruksi Ditulis dengan Rinci dan Jelas)
Terapis)
Evaluasi Hasil Tatalaksana Dituliskan Dalam
Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama
dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir ini dengan Benar dan Jelas

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI


Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp. (0354) 682170, 684172 Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com – Wbsite : www.rsbaptiskediri.com

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Nama Pasien : DPJP :

Nomor RM : Diagnosa :

Jenis Pelayanan yang Ditunda :

Alasan Penundaan :

Alternatif Tindakan :

Kediri, ……………………
Penerima Informasi Pemberi Informasi

(………………………………) (………………………………)
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp. (0354) 682170, 684172 Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com – Wbsite : www.rsbaptiskediri.com

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Nama Pasien : DPJP :

Nomor RM : Diagnosa :

Jenis Pelayanan yang Ditunda :

Alasan Penundaan :

Alternatif Tindakan :

Kediri, ……………………
Penerima Informasi Pemberi Informasi

(………………………………) (………………………………)

Anda mungkin juga menyukai