PUSKESMAS CINUNUK asdas lOMoARcPSD|19133689

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINUNUK
Jl. Raya Cinunuk No.175, Desa Cinunuk Kecamatan
Cileunyi Telp. 022-63700281 Email : pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com
Website : -

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

CEKLIS
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
Transportasi Rujukan
1
Sebutkan ………………
Petugas yang mendampingi
2 berkompeten Sebutkan ………………
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
Jaminan/asuransi kesehatan
7
Sebutkan ………………
8 Keluarga yang mendampingi
Obat-obatan :
I.V line …………………………
9 O2 ……………………………….
Lain2 ……………………………
PUSKESMAS CINUNUK asdas lOMoARcPSD|19133689

Nama :
No RM : { }{ }{ }{ }{ }{ }
Jenis Kelamin :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN

KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI

PERJALANAN TEMPAT
RUJUKAN
• Airway
• Breathing
• RR
• Circulating
- TD
- Nadi
- SaO2
• GCS
E V E V E V
M M M

KONDISI SPESIFIK

KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI

Mengetahui, Bandung,
PUSKESMAS CINUNUK asdas lOMoARcPSD|19133689

(Perawat Penerima) (Perawat

Perujuk)

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA ABEPANTAI TANAH HITAM, KEL.ASANO TELP.082197827879
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan
nama dan paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memveri 昀椀
kasi ulang seluruh rencana perawat)
Unit/ Profesi/ SOAP : SUBJEKTIF, INSTRUKSI Veri 昀椀 kasi
Tanggal Bagian OBJEKTIF, ANALISIS DAN DPJP
/ Jam PLANNING (ditulis dengan (Nama
(termasuk didalamnya rinci dan jelas Jelas &
target dan tujuan terukur) termasuk Tanda
tangan)
pasca
bedah/tindaka
n invasive
lainnya)
PUSKESMAS CINUNUK asdas lOMoARcPSD|19133689

Warna Tinta Pulpen : Hitam = Dokter, Biru = Perawat/Bidan, Hijau

= Gizi/Farmasi