Materi PersiapanSurvei SNARS ed.

1
RSU MAYJEND HM RYACUDU
TANGGAL 05 – 08 September 2018
---------------------------------------------

1. TerlampirJadwal Survei

2. TerlampirSuratTugas Tim Surveior

3. Terlampir Tata Ruang selama survei

4. Agar RSU MAYJEND HM RYACUDU memberitahu bagaimana cara Surveior

mengakses SISMADAK .

5. Rumah Sakit agar menyiapkan dan menyerahkan kepada masing-masing

Surveiorpada H-1 (tanggal 4 NOVEMBER 2018):

a. peta/denahRSU MAYJEND HM RYACUDU danketerangan

tentanggedung/ruangan, arah evakuasi

b. daftar Pasien yang pulang perawatan 12bulan atau 1 tahun terakhir, yang
mencantumkan No. Rekam Medis Pasien, Nama Pasien, tanggal masuk &
keluar RS, Diagnosis& Tindakan yang dilakukan, DPJP, tempat/ruang
perawatan, cara keluar RS (perbaikan/ pulang atas permintaan/ dirujuk/
meninggal)

Dalam format seperti di bawah ini

Diagnosis
Tempat/
NO. Nama Tgl.Masu Tgl.Kelu & Tindakan Cara
No. Ruang DPJP
RM Pasien k RS ar RS yang Pulang
perawatan
dilakukan

c. daftar Pasienyang sedang dirawat dan pasien yang akan dilakukan tindakan
(update setiap hari selama Survei berlangsung)

d. daftar pegawai sesuai dengan kelompoknya (tenaga Medis, tenaga

Keperawatan, staf non Medis). Daftar Pegawai memuat data Nama, Status
Kepegawaian, kualifikasi, mulai bekerja di RSU MAYJEND HM RYACUDU,
tempat bekerja. Untuk Staf Medis (dokter) cantumkan No.STR + masa
berlakunya, No. SIP + masa berlakunya

e. hardcopy presentasi Direktur pada hari Pertama

f. Data Peningkatan Kinerja (dalam SISMADAK)

i. Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di Rumah Sakit

ii. Daftar Indikator mutu pelayanan prioritas di Rumah Sakit
iii. Daftar Indikator mutu setiap layanan di Rumah Sakit
g. Notulen rapat komite PMKP selama 12 bulan survei (Dalam SISMADAK)
 h. Data surveilans PPI termasuk notula rapat komite PPI selama 12 bulan sebelum
survei (dalam SISMADAK)
i. Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan serta review nya
j Daftar departemen/ instalasi/ unit pelayanan yang ada di rumah sakit
k Bagan organisasi rumah sakit
l Daftar Panduan Praktik Klinik,Clinicalpathway, Protokol 20 pada setiap KSM
i. Contoh formulir yang digunakan dalam Rekam Medis
m Daftar singkatan yang disetujui/ tidak disetujui
n Daftar mahasiswa/ trainee beserta jumlah yang ditugaskan di rumah sakit dan
program akademis yang mereka jalani.
o. Daftar dosen, supervisor/ penanggungjawab berdasarkan spesialis dan katagori
pengangkatan staf medis
6. Untuk memudahkan komunikasi dengan Surveior, Rumah Sakit menyiapkankontak
person selama Survei (Nama dan No.HP).
Ketua Akreditasi RS (Nama dan No.HP).
7. Selama survei berlangsung Rumah Sakit menyiapkan1 (satu) ruang kerja Surveior
di rumah sakituntuk dipergunakan sebagai ruang transit, kegiatan ISHOMA, diskusi
antar Suveior
8. Rumah Sakit menyiapkan1 (satu) orang pendampinguntuksetiapSurveiorselama
survei yang merangkap sebagai timekeeper dan notulis (nama dan No.HP)
Saat telusur, setiap surveior didampingi oleh 1 (satu) orang pendamping, 1
(satu) orang fotografer yang akan membantu mengambil foto objek yang diminta
oleh surveior.
9. Rumah Sakit menyiapkan1 (satu) tempat untuk setiap Surveior selama Survei
yang akan dipergunakan untuk telusur dokumen, telaah Rekam Medis Tertutup
dan telusur KPS
10. Rumah Sakit menyiapkan 1 (satu) manekuin (alat peraga) untuk peragaan resusitasi
(Bantuan Hidup Dasar)
11. Selama survei berlangsung, Rumah Sakit menyiapkan 1 (satu) ruang kerja
surveior di penginapan/ hotel, yang akan dipergunakan sebagai ruang rapat
surveior pada malam hari.

Tim Survei

PENANGGUNG JWB DATA DENAH RS : BP. ANDRY HP : 081379121444

Peta /DENAH RSU MAYJEND HM RYACUDU dan keterangan tentang gedung/ruangan,

arah evakuasi

PENANGGUNG JAWAB : BAGIAN DIKLAT

1. Terlampir Jadwal Survei

2. Terlampir Surat Tugas Tim Surveior

3. Terlampir Tata Ruang selama survei

PENANGGUNG JAWAB DAFTAR PASIEN :

 1. TRI HANDAYANI HP : 081367062624
2. VERA HP : 081369582608
3. ZULDA HP : 08127968767
a. daftar Pasien yang pulang perawatan 12 bulan atau 1 tahun terakhir, yang
mencantumkan No. Rekam Medis Pasien, Nama Pasien, tanggal masuk
& keluar RS, Diagnosis & Tindakan yang dilakukan, DPJP, tempat/ruang
perawatan, cara keluar RS (perbaikan/ pulang atas permintaan/ dirujuk/
meninggal)

Dalam format seperti di bawah ini

Diagnosis
Tempat/
NO. Nama Tgl.Masu Tgl.Kelu & Tindakan Cara
No. Ruang DPJP
RM Pasien k RS ar RS yang Pulang
perawatan
dilakukan

b. daftar Pasien yang sedang dirawat dan pasien yang akan dilakukan tindakan
(update setiap hari selama Survei berlangsung)

PENANGGUNG JAWAB DATA PASIEN YANG SEDANG DIRAWAT DAN PASIEN AKAN
DILAKUKAN TINDAKAN SETIAP HARI UPDATE SELAMA SURVEI BERLANGSUNG.
a. VERA FITRIYANI HP : 081373110681
b. DR. ALEF HP : 08122753746
c. HERDA (ADMISI) HP : 082299607521

PENANGGUNG JAWAB DAFTAR PEGAWAI :

BU MERDANTINA
PAK EDI

 daftar pegawai sesuai dengan kelompoknya (tenaga Medis, tenaga Keperawatan,

staf non Medis). Daftar Pegawai memuat data Nama, Status Kepegawaian,
kualifikasi, mulai bekerja di RSU MAYJEND HM RYACUDU, tempat bekerja. Untuk
Staf Medis (dokter) cantumkan No.STR + masa berlakunya, No. SIP + masa
berlakunya

HARDCOPY PRESENTASI DIREKTUR : DR ISMI

PENANGGUNG JAWAB MUTU :

RAHMI- HP : 085269616887

TANJUNG (MUTU) HP : 085269668690

PPI (KESIH) HP : 081369758279

MANAJEMEN RESIKO : RUDI HP : 081311503028

DAFTAR DEPARTEMEN/INSTALASI : YULI YANMED HP : 085269999321

BAGAN ORGANISASI RS : BP. ANDRI HP : 081379121444

DAFTAR PPK DAN CP : DR FEBY HP : 081227095186

CONTOH FORM RM : TRIHANDAYANI

DAFTAR SINGKATAN : RUS HP : 085268130282

DAFTAR MAHASISWA : DIKLAT-IPKP (ELSI HP : 081379900772 )

DAFTAR DOSEN/CI : JULIANI HP : 082378468205) DIKLAT

KONTAK PERSON DG SURVEYOR : MERDANTINA HP : 081369779509 -DR ALEF

YANG DISIAPKAN :

Data Peningkatan Kinerja (dalam SISMADAK)

 Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di Rumah Sakit

 Daftar Indikator mutu pelayanan prioritas di Rumah Sakit
 Daftar Indikator mutu setiap layanan di Rumah Sakit
 Notulen rapat komite PMKP selama 12 bulan survei (Dalam SISMADAK)
 Data surveilans PPI termasuk notula rapat komite PPI selama 12 bulan sebelum
survei (dalam SISMADAK)
 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan serta reviewnya
 Daftar departemen/ instalasi/ unit pelayanan yang ada di rumah sakit
 Bagan organisasi rumah sakit
 Daftar Panduan Praktik Klinik,Clinicalpathway, Protokol 20 pada setiap KSM
 Contoh formulir yang digunakan dalam Rekam Medis
 Daftar singkatan yang disetujui/ tidak disetujui
 Daftar mahasiswa/ trainee beserta jumlah yang ditugaskan di rumah sakit dan
program akademis yang mereka jalani.
 Daftar dosen, supervisor/ penanggungjawab berdasarkan spesialis dan katagori
pengangkatan staf medis

TIAP SURVEYOR
SURVEYOR 1 SURVEYOR 2 SURVEYOR 3 SURVEYOR 4

AREA MEDIS AREA AREA KEPERAWATAN AREA MEDIS

MANAJEMEN

PENDAMPING PENDAMPING : PENDAMPING : PENDAMPING

: Dr VEMI Dr ERIZA Dr DODI
RIDUAN HUSIN
Ns.SKep.

NOTULEN : NOTULEN : NOTULEN : NOTULEN :

REVI MIRNA SELVITA
1. RAHMAWATI
2. DEVI ZANA

FOTOGRAFI : FOTOGRAFI : FOTOGRAFI : RIAN FOTOGRAFI:

ASNI RYAN FADIL
(LABORAT)
( R, PARU ) ( KEUANGAN )

NO TLP YANG BAKAL DIMINTA

NAMA JABATAN NO TLP

Dr. Joko Sp.AN Ketua akreditasi 085381863800

MerdantinaAmd.Kep Kontak person surveyor 081369779509

Dr. Alef Adlia Kontak person surveyor 08122753746

Menyiapkan tempat untuk setiap surveyor : Rudi-Agus

Menyiapkan manekin BHD : dr Renat HP : 08526939444 – YULINDA SARI
(082181866634)Diklat

1 ruang kerja surveyor dihotel : Humas (entina) HP : 081250975097

 Pokja-Pokja

No Pokja Nama Pokja Kontak person

1 SKP Sugi hartono

Eka oktasari
Dr. marliati
kartika

2 AP Dr. Febrian
ita
Tini

3 Prognas TB Dr April
Eka oktasari
Wulan
Agung
Suharti

4 Prognas ponek Maida

Dr AgnesSp.A
Dr. Mareti SpOG

5 Prognas HIV Dr renata

Risma
Yusri

6 Prognasgeriatri Mulyana
indah

7 Prognas PPRA Dr. Budi Sp.OT

Yusri
Dr. Imbri

8 HPK Dr. Artyca

Mukhlisin
Tabrani

9 MKE Dr. Ficky

siswi
Risa
Rico
10 TKRS Bp. Andry
Bp Heri Prass
Bp. Yusdar Andi
Merdantina
Ulia
Euro fania

11 PAP Yuli caturini

Dr Eta
Bu Asih

12 PAB Dr Joko Sp.An

Bp. Surowo
Dio
Nopri

13 IPKP Elsi
Yuli
yulianti
firda

14 PPI dr. Suluh Sp.PK

Kesih
Deny Frengky
Isyana

15 MFK Rudi
Rismanudin
Halimah

16 KKS Merdantina
Edi
Fitri
Lela

17 PMKP Dr. Ismi Sp.A

Dr. Feby
Rahmi
Rahma
Tanjung

18 PKPO Fitri
Desi
Meta
yeni
 lusi
neti

19 MIRM Trihandayani
Zulda
Vera Fitriyani

12 ARK Dr doddy
Bayu Irda
Penny Pubianti
Mia

Ketua-ketua komite

No Nama Notlp

1 Dr Herlison Sp B 08121551155

2 Riduan husinSkep.Ns 08127207301

3 Arifin,SST 085269154550

Sub komite kredensial

No Nama Notlp

1 Dr Suluh Sp.PK 08125201980

2 MadjauhariSkep.Ns 081214440277

3 Surowo 085379966440

Jadwal jaga
Poli-UGD
selama sursim berlangsung

No Nama Poli
 1 Poli ortho DrApril

2 Poli THT Dr hari

3 Poli penyakit dalam DrJulius

Dr Christian

4 Poli Paru Drapriyani

5 UGD Dr.Wawan
Dr. Bayu

Diharapkan dokter2 standbye pada pukul 06.30 wib di poli/ UGD