ISI REKAM MEDIS DAN PENGISIAN

INFORMASI KLINIS
No.Dokumen :

Standar XXX/SOP/P/MM/YY

Operasional No. Revisi : 00

Prosedur Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

Dr. Asep Suhandi

PUSKESMAS NIP.
CIKALONG 197440709201412
1001

Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis merupakan kegiatan

1. Pengertian mengisi
rekam medis dari mulai identitas pasien, data medis pasien, tindakan
dan
terapi yang diberikan, sampai status kepulangan pasien.
Sebagai Acuan Untuk Menerapkan Langkah-Langkah Pedoman kerja
2. Tujuan Petugas
Rekam Medis dan Pemberi Layanan Kesehatan dalam Mengisi
Rekam Medis.
SK Kepala Puskesmas Cikalong No…………………….
3. Kebijakan Tentang Pengelolaan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2018 Tentang Rekam

4. Referensi Medis

1. Petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah dan 5

5. Prosedur / moment.
Langkah- 2. Petugas menggunakan APD sesuai indikasi.
langkah 3. Petugas rekam medis / pendaftaran mengisi identitas pasien
dan nomor rekam medis di berkas rekam medis.
4. Petugas rekam medis / pendaftaran mempersilahkan pasien
atau wali pasien untuk menandatangani persetujuan general
consent.
5. Petugas pemberi layanan kesehatan mencatat anamnesa,
vital sign,diagnosa, terapi, tindakan dan atau rujukan di berkas
rekam medis.
6. Petugas pemberi layanan kesehatan pasien mempersilahkan
pasien atau wali pasien untuk menandatangani persetujuan atau
penolakan terhadap tindakan atau rujukan yang akan diberikan
kepada pasien pada lembar informed consent.
7. Petugas pemberi layanan kesehatan membubuhkan paraf
atau tanda tangan serta nama di rekam medis setelah proses
pemeriksaan selesai.
 ISI REKAM MEDIS DAN PENGISIAN

INFORMASI KLINIS
No.Dokumen :

Standar XXX/SOP/P/MM/YY

Operasional No. Revisi : 00

Prosedur Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

Dr. Asep Suhandi

PUSKESMAS NIP.
CIKALONG 197440709201412
1001

1. Rawat Jalan
6. Unit Terkait
2. Unit Gawat Darurat

7. Dokumen -
terkait

8. Rekam Tgl. Mulai

No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan