PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen SOP-7.36/UKP-TGH/04-18

SOP No. Revisi 00

Tanggal Terbit 12 April 2018

Halaman 1/3

drg. Erma Sarwati

Puskesmas
Kelurahan Tengah NIP.196707071992122001

1. Pengertian Pengisian rekam medis pasien adalah pengisian rekam medis pasien yang
mendapatkan pelayanan di poli pelayanan, sehingga data penyakit dan
pengobatan pasien terdokumentasi dengan lengkap

2. Tujuan Sebagai acuan dalam pengisian rekam medis pasien di poli pelayanan
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No 1701 A tahun 2018 tentang pelayanan
klinis
4. Referensi 1. Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes No. 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas menanyakan keluhan pasien, riwayat penyakit, dan alergi
Langkah-
pasien lalu menginput ke rekam medis epuskesmas atau dilembar
langkah
rekam medis bila masih menggunakan rekam medis manual (S).
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan menginput ke rekam medis
epuskesmas atau dilembar rekam medis bila masih menggunakan
rekam medis manual termasuk lokasi nyeri apabila terdapat nyeri
pada pasien (O).
3. Dokter menginput diagnosa dan kode penyakit di epuskesmas atau
dilembar rekam medis bila masih menggunakan rekam medis manual
(A).
4. Dokter menginput resep dan tindakan jika diperlukan di epuskesmas
atau dilembar rekam medis bila masih menggunakan rekam medis
manual (P)
6. Bagan Alir

Petugas
menganamnesa
pasien

1/2
7. Hal- hal yang 1.Prosedur pelayanan berlangsung dengan baik
perlu
2.Pengguna pelayanan memahami prosedur yang berlaku
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Semua Poli Pelayanan
2. Rekam Medis
9. Dokumen 1. SOP Rujukan Internal
Terkait
2. SOP Rujukan Eksternal
3. SOP Pelayanan Medis
10. Rekam historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

KAJIAN AWAL
No.
Dokumen
SOP-7.36/UKP-TGH/04-18

2/2
 No. Revisi 00
Tanggal
DAFTA Terbit
R TILIK
Halaman 1/1

drg. Erma Sarwati

Puskesmas
Kelurahan Tengah NIP.1967070719922001

Unit :
Pelaksana :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai
dengan poli yang dibutuhkan pasien
2 Petugas rekam medis mencari dan mengantar status
rekam medis ke masing-masing poli yang dituju
pasien
3 Petugas poli mempersilahkan pasien untuk masuk ke
dalam ruang periksa sesuai dengan nomor antrian
4 Petugas menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien
5 Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan saat
ini
6 Petugas menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan
7 Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
8 Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas
yang sebelumnya dilakukan
9 Petugas menanyakan adakah riwayat kelurga

10 Petugas melakukan kajian social untuk identifikasi

kebutuhan dan harapan pasien
11 Petugas menanyakan riwayat alergi obat dan obat
lain yang dikonsumsi
12 Petugas melakukan asuhan keperawatan

13 Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada

dokter pemeriksa
14 Dokter menanyakan ulang identitas pasien sesuai
dengan rekam medis
15 Dokter mengkaji ulang dari anamnesa yang tertulis di
rekam medis
16 Dokter melakukan pemeriksaan fisik
17 Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam
medis
18 Untuk pasien baru dan lama, pengkajian awal
menggunakan format yg berbeda sesuai dengan
yang sudah disepakati

3/2
19 Dokter melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
penunjang jika ada
20 Dokter menegakkan diagnosa penyakit pasien dan
mencantumkan kode ICD X
21 Dokter memberikan terapi dan edukasi sesuai
dengan diagnosa penyakit pasien
22 Dokter memberikan informasi tentang cara
penggunaan obat dan efek samping yang mungkin
terjadi dari obat yang diberikan
23 Dokter memberikan kesempatan untuk pasien
bertanya tentang hasil pemeriksaannya
24 Dokter memberikan keterangan nama jelas dan paraf
25 Dokter menulis nama obat pasien dikertas resep
26 Petugas mempersilahkan pasien ke apotik untuk
mengambil obat
27 Petugas apotik memberikan obat kepada pasien
sesuai dengan resep dokter
28 Petugas apotik menjelaskan cara pemakaian dan
efek samping penggunaan obat
29 Petugas apotik mempersilahkan pasien untuk pulang

30 Petugas rekam medis mengambil dan menyimpan

kembali status rekam medis ketempat semula
Jumlah

Jumlah Ya
Compliance Rate (CR) = X 100 %
Jumlah Ya + Jumlah Tidak

X 100 %
4/2
 =
=

Jakarta,.............................2018
Pelaksana Pemeriksa

........................... .....................................

5/2