ASESMEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No Revisi Halaman

084/SPO/YANMED/RSIP/I/2018 01 1 dari 3

Ditetapkan oleh
Direktur RS Insan Permata
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
10 Januari 2018

dr.Hj.R.Mela Roselawaty,MARS
NIK 197105312016042002
PENGERTIAN Tahap pengkajian dari proses dimana dokter mengevaluasi data
pasien baru rawat jalan.
TUJUAN Untuk memperoleh informasi dan pengumpulan data yang
komprehensif, dan untuk menilai kondisi dan masalah pasien yang
terkait dengan status medis pasien yang berkaitan dengan status
kesehatan, kebutuhan keperawatan dan gizi
KEBIJAKAN 1. Surat Keputusan Direktur nomor
001/SK/DIR/RSIP/I/2018 tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit.
2. Surat Keputusan Direktur nomor 023/SK/DIR/RSIP/I/2018
tentang Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Insan
Permata
PROSEDUR 1. Dokter dan perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri
2. Dokter dan perawat selalu mengkonfirmasi Identitas pasien
rawat jalan pada awal pemberian pelayanan kesehatan
3. Dokter melakukan asesmen awal berupa anamnesa dengan
menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan
yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-
pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien
sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
4. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan
 ASESMEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No Revisi Halaman

084/SPO/YANMED/RSIP/I/2018 01 2 dari 3

riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya

5. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran,
tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan dan suhu
badan , serta tinggi badan dan berat badan, terutama untuk
pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan
hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan
sendiri pemeriksaannya
6. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai
dengan keluhan pasien
7. Dokter atau perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis
pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri
dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah
ditetapkan
8. Perawat mengkaji status risiko jatuh dan status gizi
9. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan
pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan
pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi anatomi dan
lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit
pasien secara lebih pasti.
10. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang
diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa kerja dan
diagnosa banding.
11. Dokter memberikan pengobatan dan atau rencana pelayanan
selanjutnya seperti rawat inap. Konsultasi spesialis lain atau
tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga
diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi kepada
spesialis lain harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
konsultasi dan hasil konsultasi di catat dalam rekam medis
12. Hasil asesmen medis awal rawat jalan didokumentasikan pada
 ASESMEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No Revisi Halaman

084/SPO/YANMED/RSIP/I/2018 01 3 dari 3

formulir Asesmen Awal.

13. Formulir Asesmen Awal digunakan untuk pasien baru dan
pasien yang akan di rawat inap
14. Asesmen medis awal yang dilaksanakan di luar rumah sakit
sebelum dirawat, maka harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila
lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui
dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang
15. Asesmen rawat jalan untuk pasien lama menggunakan formulir
Rekam Medis Rawat Jalan
UNIT TERKAIT Poliklinik, Rekam medis