PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN RAHASIA

RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551
No. RM : 98922
Nama Pasien : RIDWAN NUGRAHA
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir : 07 Sep 1975
Umur : 47 Laki

PEMERIKSAAN DOKTER
Tanggal : Jam :
Heteroanamnesis didapatkan dari:
No Nama Hubungan Pasien Kebenaran Amnesa
1
2
3
A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Kronologis, onset dan perkembangan gejala-gejala/perubahan perilaku, upaya yang dilakukan keluarga, obat-obatan yang diminum,
respon terapi)

1 tahun. Pasien pasung dilaporkan oleh keluarga karena meresahkan, bicara sendiri, marah – marah, mengancam orang
tua, ketawa sendiri, mondar mandir, mengurung diri dirumah, tidak berani untuk keluar, merusak barang, tidur <<, makan
masih

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Gangguan Mental Emosional :
(Gejala, pengobatan yang diberikan, jumlah perawatan di rumah sakit, nama rumah sakit, lama sakit, dan efek dan efek samping
dari pengobatan)
PB, Sakit 5 tahun, pernah di rawat inap di RS karatineng, kemudian di pesantren di tasik, terakhir 1 tahun lalu
dipondok. Dipondok tidak diberikan obat terakhir mendapatkan obat di karangtineg dan saat itu tidak mau minum
obat, reaksi obat

 Gangguan Kondisi Fisik Medis

(Sakit kepala, trauma kepala, kehilangan kesadaran, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, kejang, atau tumor otak)

 Penyalahgunaan Alkohol Dan Zat Lainnya, Faktor risiko HIV, Gangguan Neurologis

 Riwayat Penyakit Infeksi (TB/ Hepatitis/ lainnya)

D. RIWAYAT KELUARGA
(Gambar Genogram 3 generasi)

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI PASIEN

(Riwayat Perkembangan, Pekerjaan, Aktivitas Sosial, Perkawinan, Seksualitas dewasa)

Asesmen Awal Pasien Rawat Inap (Diisi oleh dokter) RM RI 8a/Rev VI/2022
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551
No. RM : 98922
Nama Pasien : RIDWAN NUGRAHA
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir : 07 Sep 1975
Umur : 47 Laki

F. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : dalam batas normal
Mata :

THT :

Leher :
Thorax :

Ronchi :
Abdomen :

Ekstremitas :

Kekuatan otot :

Waktu Pengisian Kapiler :

Lain-lain :

G. STATUS MENTAL
a. Penampilan
1. Identifikasi pribadi (sikap terhadap pemeriksa)

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

3. Gambaran umum:

Asesmen Awal Pasien Rawat Inap (Diisi oleh dokter) RM RI 8b/Rev VI/2022
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551
No. RM : 98922
Nama Pasien : RIDWAN NUGRAHA
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir : 07 Sep 1975
Umur : 47 Laki

b. Bicara

c. Mood dan Afek

1. Mood :
2. Afek :
d. Pikiran dan persepsi
1. Bentuk pikiran

a. Produktivitas:
b. Kontinuitas pikiran:
c. Gangguan bahasa:
2. Isi Pikiran :

Gangguan Isi Pikiran

(Waham, Ideas of reference and ideas of influence, Pikiran autistik)

3. Gangguan Persepsi
( Halusinasi dan ilusi, Depersonalisasi dan derealisasi,Mimpi dan fantasi)

e. Sensorium dan kognisi

1. Kesadaran/alertness:

2. Orientasi.
a. Waktu:
Pasien dapat mengidentifikasi perkiraan waktu dengan benar :
b. Tempat:
Pasien tahu di mana dia sedang berada :
c. Orang:
Pasien tahu siapa pemeriksa, dan peran atau nama orang yang ada di sekitar :
3. Konsentrasi dan kalkulasi:
Apakah pasien dapat menghitung dan mengurangkan secara sederhana:
4. Memori
Gangguan memori :
5. Dasar pengetahuan:
dengan tingkat kemampuan dasarnya
6. Berpikir Abstrak:
f. Wawasan terhadap Penyakit:

g. Penilaian
1. Penilaian sosial : apakah pasien akibat dari perilakunya
2. Penilaian terhadap tes : bertindak dalam situasi imajiner
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Psikometrik Skor :
Menggunakan Instrumen : PANSS EC, MMSE, HARS, HDRS, , PANSSEC 18
YMRS, BPRS,PANSS FORM, SKRINING RISIKO BUNUH DIRI
MINI PLUS 5.0.0 *)

B. Pemeriksaan penunjang
(Tes psikologi, laboratorium, radiologi, dan penunjang lainnya)
Asesmen Awal Pasien Rawat Inap (Diisi oleh dokter) RM RI 8c/Rev VI/2022
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551
No. RM : 98922
Nama Pasien : RIDWAN NUGRAHA
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir : 07 Sep 1975
Umur : 47 Laki

*) Hasil Terlampir
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Kode ICD :

Aksis II : Kode ICD :
Aksis III : Kode ICD :
Aksis IV : Stressor Psikososial Kode ICD :
Aksis V : Adaptasi 1 thn terakhir GAF Kode ICD :

PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang baik: (dukungan keluarga, onset, menikah, bekerja, riwayat
keluarga dengan gangguan jiwa)

Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang buruk:

Tujuan spesifik dari terapi: (Contoh : Perbaikan gejala)

PENATALAKSANAAN MEDIS

Psikofarmaka

Non Psikofarmaka

RENCANA KEPULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Rencana lama rawat:
- Sudah dapat ditetapkan : hari, rencana tanggal pulang
- Belum dapat ditetapkan karena
- Ketika pulang masih memerlukan perawatan lanjutan :

Bandung Barat, Jam -

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

()
SIP.

Asesmen Awal Pasien Rawat Inap (Diisi oleh dokter) RM RI 8d/Rev VI/2022
*) Coret yang tidak perlu