PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 – Cisarua Telepon : (022)2700260
Faksimil: (022)2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email :rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

NOTA DINAS

Kepada : Perawat RS Jiwa Provinsi Jawa Barat

Dari : Ketua Komite Keperawatan
Tanggal : 04 Agustus 2022
Nomor : 32/KomKep/VIII/2022
Sifat : Penting
Lampiran : Tiga
Hal : Pelaksanaan Kredensial dam Re-Kredensial

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kredensialing perawat, Komite

Keperawatan RS Jiwa Provinsi Jawa Barat menyampaikan kepada seluruh tenaga
perawat untuk mempersiapkan kelengkapan berkas pengajuan permohonan
kredensialing. Adapun rincian kelengkapan yang harus disiapkan adalah:

1. Ijazah Terakhir
2. STR (Surat Tanda Registrasi)
3. SIPP (Surat Izin Praktik Perawat)
4. Sertifikat Kompetensi
5. Surat Rekomendasi dari atasan langsung
6. Surat Pernyataan memiliki kompetensi khusus yang diuraikan dalam uraian
tugas
7. Surat pernyataan telah menyelasaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi di unit tertentu (bagi perawat baru)
8. Surat keterangan sehat
9. Log Book

Untuk pengumpulan berkas dilakukan secara kolektif per-Ruangan dan

disampaikan oleh Kepala Ruangan Kepada Komite Keperawatan.
Mengingat pentingnya hal tersebut, maka kami himbau Bapak/Ibu untuk
melaksanakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Ketua
Komite
Keperawatan
Dedi Nurhasan,S.Kep.,Ners

NIP. 19761001 200501 1010

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 – Cisarua Telepon : (022)2700260
Faksimil: (022)2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email :rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

SURAT PERMOHONAN
KREDENSIAL/RE KREDENSIAL

Dengan Hormat,

Dengan ini, saya :

Nama : Agung Mauludin, A.Md.Kep

NIP/NIPK : 201606090
Pangkat/Golongan : BLUD
Jabatan : Perawat Assosiate
Instansi/Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Mengajukan Permohonan Kredensial di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Bandung Barat, 10 Agustus 2022

Hormat Saya,

(Agung Mauludin, A.Md.Kep)

NIPK. 201606090
 DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
PROSES KREDENSIAL KOMPETENSI PERAWAT

NO FORMAT KELENGKAPAN FORMAT

ADA TIDAK
1 Ijazah
2 STR (Surat Tanda Registrasi)
3 SIPP (Surat Izin Praktik Perawat)
4 Sertifikat Kompetensi
5 Surat Rekomendasi dari atasan langsung
6 Surat Pernyataan memiliki kompetensi khusus
yang diuraikan dalam uraian tugas
7 Surat pernyataan telah menyelasaikan program
orientasi rumah sakit atau orientasi di unit tertentu
(bagi perawat baru)
8 Surat keterangan sehat
9 Log Book
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 – Cisarua Telepon : (022)2700260
Faksimil: (022)2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email :rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

SURAT REKOMENDASI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Patimah, S.Kep. Ners

NIP/NIPK : 198410162010012014
Pangkat/Golongan : Penata Muda / 3a
Jabatan : Kepala Ruangan
Instansi/Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Agung Mauludin, A.Md.Kep

NIP/NIPK : 201606090
Pangkat/Golongan : BLUD
Jabatan : Perawat Assosiate
Instansi/Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat

Untuk mengikuti kredensial/re kredensial sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung Barat, 10 Agustus 2022

KEPALA RUANGAN

( Siti Patimah, S.Kep.,Ners )

NIP. 198410162010012014