FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Bersama ini saya :

1. Nama
2. Nomor STR
3. Kualifikasi
1.1. Pendidikan Terakhir
1.2. Tingkatan Klinik
1.3. Jabatan Fungsional
4. Nomor Sertifikat Level
: Agung Mauludin A.Md.Kep
: 13 01 5 1 2 21-4052754
: D-III Keperawatan
: Perawat Klinis Level II
: Perawat Pelaksana
:

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level II

dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

No Kewenangan Klinik
1 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
1.1 Menunjukkan perilaku bertanggunggugat terhadap praktik professional
1.2 Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan kode etik keperawatan Indonesia
dan memperhatikan budaya
1.3 Melaksanakan praktik secara legal
2 Pengembangan kualitas personal dan professional
1.1 Melaksanakan upaya peningkatan profesional dalam praktik keperawatan
1.2 Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud tanggung jawab profesi
3 Melaksanakan asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan melalui pendekatan
proses keperawatan
1.1 Memahami konsep-konsep yang ada di lingkup pelayanannya
1.2 Melaksanakan asuhan pada pasien tidak gawat tetapi darurat dengan bimbingan
penuh dari PK III (Tiga)
1.3 Melakukan pengkajian data keperawatan sesuai area kerjanya
1.4 Menganalisa data dan menetapkan diagnosa keperawatan
1.5 Menyusun rencana asuhan keperawatan yang menggambarkan intervensi
1.6 Melakukan tindakan keperawatan sesuai SOP
1.7 Melakukan evaluasi keperawatan
1.8 Mendokumentasikan asuhan keperawatan sebagai bukti tanggung jawab dan
tanggung gugat atas praktik
4 Menggunakan komunikasi terapeutik efektik dan hubungan interpersonal dalam
pemberian pelayanan/asuhan keperawatan
1.1 Melakukan komunikasi perawat-klien
1.2 Melakukan Komunikasi Perawat-perawat
1.3 Melakukan komunikasi Perawat-Tim Kesehatan lain
5 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
1.1 Melakukan hand hygiene dengan memperhatikan five moment
1.2 Menggunakan alat perlindungan diri (APD) sesuai indikasi
6 Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan yang nyata dan potensial terhadap
pasien
1.1 Penatalaksanaan pasien dengan resiko jatuh
1.2 Melakukan tatalaksana pemasangan restrain
1.3 Melakukan tatalaksana pasien resiko jatuh
7 Memenuhi kebutuhan psikososial-spiritual
1.1 Melakukan perawatan spiritual
8 Mempertahankan tanda-tanda vital
1.1 Mengukur tanda-tanda vital
1.2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan monitor alat elektronik
9 Memberikan obat secara aman dan tepat
1.1 Memberikan obat oral
1.2 Memberikan obat melalui kulit/topical
1.3 Memberikan obat injeksi IM
10 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan sirkulasi, cairan dan elektrolit
1.1 Memberikan minum peroral
1.2 Monitoring intake-output-balance cairan
 11 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi
1.1 Memberikan nutrisi per oral pada risiko tinggi
1.2 Memberikan nutrisi melalui NGT
1.3 Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi parenteral pada pasien tanpa resiko
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Eliminasi
1.1 Menolong / mempasilitasi pasien BAK
1.2 Menolong / mempasilitasi pasien BAB
Dan seterusnya

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat
6) Log Book

Bandung Barat, 23 Agustus 2022

Mengetahui: Pemohon
Kepala Ruangan

Siti Patimah, S.Kep., Ners Agung Mauludin A.Md.Kep

NIP : 198410162010012014 NIK : 201606090

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
 A. Identitas
1. Nama : Agung Mauludin A.Md.Kep
2. Nomor STR : 13 01 5 1 2 21-4052754
3. Nomor SIKP : 446/583/SIPP/DPMPTSP/X/2021/PJG/01.XII/
4. Kualifikasi
4.1. Pendidikan terakhir : D-III Keperawatan
4.2. Level Perawat Klinik : Perawat Klinis Level II
4.3. Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah
1.2. STR
1.3 SIPP
1.3. Sertifikat
1.4. Log Book
1.5. Dst….

2 Kewenangan Klinis
1. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
1.1 Menunjukan perilaku bertanggunggugat
terhadap praktik professional
1.2 Melaksanakan praktik keperawatan
berdasarkan kode etik keperawatan Indonesia dan
memperhatikan budaya
1.3 Melaksanakan praktik secara legal

2. Pengembangan kualitas personal dan professional

1.1 Melaksanakan upaya peningkatan profesional
dalam praktik keperawatan
1.2 Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai
wujud tanggung jawab profesi

3. Melaksanakan asuhan keperawatan dan

dokumentasi keperawatan melalui pendekatan
proses keperawatan
1.1 Memahami konsep-konsep yang ada di lingkup
pelayanannya
1.2 Melaksanakan asuhan pada pasien tidak gawat
tetapi darurat dengan bimbingan penuh dari PK III
(Tiga)
1.3 Melakukan pengkajian data keperawatan sesuai
area kerjanya
1.4 Menganalisa data dan menetapkan diagnosa
keperawatan
1.5 Menyusun rencana asuhan keperawatan yang
menggambarkan intervensi
1.6 Melakukan tindakan keperawatan sesuai SOP
1.7 Melakukan evaluasi keperawatan
1.8 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
sebagai bukti tanggung jawab dan tanggunggugat
atas praktik
4. Menggunakan komunikasi terapeutik efektik dan
hubungan interpersonal dalam pemberian pelayanan
/asuhan keperawatan
1.1 Melakukan komunikasi perawat-klien
1.2 Melakukan Komunikasi perawat-perawat
1.3 Melakukan komunikasi perawat-Tim Kesehatan
lain

5. Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi

Nosokomial
1.1 Melakukan hand hygiene dengan memperhatikan
five moment
1.2 Menggunakan alat perlindungan diri (APD) sesuai
Indikasi
 6. Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan
yang nyata dan potensial terhadap pasien
1.1 Penatalaksanaan pasien dengan resiko jatuh
1.2 Melakukan tatalaksana pemasangan restrain
1.3 Melakukan tatalaksana pasien resiko jatuh

7. Memenuhi kebutuhan psikososial-spiritual

1.1 Melakukan perawatan spiritual

8. Mempertahankan tanda-tanda vital

1.1 Mengukur tanda-tanda vital
1.2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan
monitor alat elektronik

9. Memberikan obat secara aman dan tepat

1.1 Memberikan obat oral
1.2 Memberikan obat Melalui kulit/topical
1.3 Memberikan obat injeksi IM

10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Sirkulasi,

cairan dan elektrolit
1.1 Memberikan minum peroral
1.2 Monitoring intake-output-Balance cairan

11. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi

1.1 Memberikan nutrisi per oral pada risiko tinggi
1.2 Memberikan nutrisi melalui NGT
1.3 Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi
parenteral pada pasien tanpa resiko

12. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

eliminasi
1.1 Menolong / mempasilitasi pasien BAK
1.2 Menolong / mempasilitasi pasien BAB

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik level II dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan …………………..
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan
bimbingan
2.3. Kewenangan klinis poin……, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan
dalam praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor …………………

Bandung Barat,……………….

Perawat pemohon Mitra bestari

Nama : Agung Mauludin Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :