FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Bersama ini saya :

1. Nama : Septiadi Nurfadil, A.Md.Kep
2. Nomor STR : 13 01 5 1 2 21-4062389
3. Kualifikasi
1.1. Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
1.2. Tingkatan Klinik : Perawat Klinis Level II
1.3. Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level II dengan Rincian Kewenangan
Klinik sebagai berikut :

No Kewenangan Klinik
1 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
1.1 Menunjukkan perilaku bertanggunggugat terhadap praktik professional
1.2 Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan kode etik keperawatan Indonesia dan
memperhatikan budaya:
1.2.1 Menghormati hak privasi pasien
1.2.2 Dapat memberikan penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien
1.2.3 Tidak menyebarkan informasi kesehatan pasien kepada yang tidak berhak
1.2.4 Mengembangkan praktik keperawatan untuk dapat memenuhi rasa aman dan
menghargai martabat pasien
1.2.5 Memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan adat istiadat dan budaya
pasien
1.2.6 Mampu melindungi pasien dari tindakan yang dapat merugikan baik fisik maupun material
1.3 Melaksanakan praktik secara legal
2 Pengembangan kualitas personal dan professional
2.1 Melaksanakan upaya peningkatan profesional dalam praktik keperawatan:
2.1.1 Menggunakan hasil riset dalam praktik keperawatan di area kerjanya
2.1.2 Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan profesional
2.1.3 Memberikan kontribusi untuk pengembangan praktik keperawatan professional:
Mengikuti seminar/symposium, Mengikuti workshop keteknisan
2.1.4 Melaksanakan tugas sebagai pembimbing/mentor bagi PK I (Satu)
2.1.5 Memantau informasi terbaru dan mengembangkan kemampaun yang dimiliki untuk
mengelola metode dan teknologi perawatan terbaru.
2.2 Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud tanggung jawab profesi:
2.2.1 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri
2.2.2 Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah keperawatan
3 Melaksanakan asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan melalui pendekatan
proses keperawatan
3.1 Memahami konsep-konsep yang ada di lingkup pelayanannya:
3.1.1 Memahami konsep kesehatan jiwa
3.1.2 Patofisiologi sesuai area kerjanya
3.1.3 Konsep tumbuh kembang anak, Family Center Care, Hospitalisasi & terapi bermain
3.2 Melaksanakan asuhan pada pasien tidak gawat tetapi darurat dengan bimbingan
penuh dari PK III (Tiga)
3.3 Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam pemberian dan manajemen asuhan keperawatan
sesuai tahap tumbuh kembang Anak dengan konsep Family Center
 3.4 Melakukan pengkajian data keperawatan sesuai area kerjanya:
3.4.1 Data dasar / data fokus
3.4.2 Komprehensip
3.5 Menganalisa data dan menetapkan diagnosa keperawatan
3.6 Menyusun rencana asuhan keperawatan yang menggambarkan intervensi
3.7 Melakukan tindakan keperawatan sesuai SOP
3.8 Melakukan evaluasi keperawatan:
3.8.1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
3.8.2 Melakukan evaluasi dan pengkajian ulang sesuai kondisi klien
3.9 Mendokumentasikan asuhan keperawatan sebagai bukti tanggung jawab dan
tanggung gugat atas praktik
3.10 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PK sebelumnya
4 Menggunakan komunikasi terapeutik efektik dan hubungan interpersonal dalam
pemberian pelayanan/asuhan keperawatan
4.1 Melakukan komunikasi perawat-klien:
4.1.1 Orientasi pasien baru
4.1.2 Melakukan pendidikan kesehatan dalam lingkup kebutuhan dasar
4.1.3 Melakukan pendidikan kesehatan perorangan / bed side teacing
4.1.4 Melakukan penatalaksanaan pemulangan pasien (edukasi control, obat, aktifitas dan
perawatan dirumah)
4.1.5 Melakukan identifikasi kebutuhan belajar klien dan orang tua
4.2 Melakukan Komunikasi Perawat-perawat:
4.2.1 Serah terima/operan pasien RUFA II
4.2.2 Serah terima/operan pasien RUFA III
4.2.3 Melakukan komunikasi terkait pasien kelolaannya kepada perawat level PK diatasnya
4.2.4 Melakukan serah terima pasien dari Poliklinik, UGD dan rawat inap (Check In)
4.4 Melakukan komunikasi Perawat-Tim Kesehatan lain: Melakukan kolaborasi dengan profesi
kesehatan lain untuk pasien kelolaannya
5 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
5.1 Melakukan hand hygiene dengan memperhatikan five moment
5.2 Mengidentifikasi pasien yang perlu isolasi
5.3 Melakukan dan mempertahankan tehnik isolasi dan tehnik desinfektan
5.4 Mengelola tumpahan cairan tubuh pasien, limbah B3 dan air raksa dengan spill kit
5.5 Menggunakan alat perlindungan diri (APD) sesuai indikasi
5.6 Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
4.7 Melakukan universal precaution saat tindakan dan membuang cairan tubuh klien/limbah
sesuai jenisnya
6 Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan yang nyata dan potensial terhadap
pasien
6.1 Edukasi gelang identifikasi pasien
6.2 Melakukan pengkajian pasien resiko jatuh dengan skala hamty damty
6.3 Penatalaksanaan pasien dengan resiko jatuh
6.2 Melakukan tatalaksana pemasangan restrain
6.3 Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat & Penatalaksanaan pasien dengan riwayat
alergi
6.4 Pengoperasian dan pemeliharaan alat yang digunakan saat tindakan
6.5 Melakukan tatalaksana pasien resiko jatuh
7 Memenuhi kebutuhan psikososial-spiritual: Melakukan perawatan spiritual
8 Mempertahankan tanda-tanda vital:
 8.1 Mengukur Tingkat Kesadaran secara kualitatif & kuantitatif
8.2 Mengukur tanda-tanda vital
8.3 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan monitor alat elektronik
8.4 Melakukan manajemen nyeri non farmakologi Distraksi dan Masage
8.5 Memenuhi kebutuhan mempertahankan suhu tubuh pasien
9 Memberikan obat secara aman dan tepat
9.1 Memberikan obat oral
9.2 Memberikan obat melalui kulit/topical
9.3 Memberikan Obat tetes
9.4 Memberikan Obat Suppositoria
9.5 Memberikan obat injeksi IM
10 Mempertahankan integritas jaringan
10.1 Memfasilitasi lingkungan untuk mempertahankan integritas jaringan
10.2 Melakukan perawatan kulit pada klien resiko tinggi
10.3 Melakukan perawatan pada pasien resiko decubitus
11 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Sirkulasi, cairan dan elektrolit
11.1 Memberikan minum peroral
11.2 Menilai tanda-tanda dehidrasi
11.3 Mampu memberikan pertolongan bantuan hidup dasar
11.4 Melakukan tindakan resusitasi jantung paru
12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
12.1 Memberikan oksigen melalui nasal kanul & simple mask
12.2 Memberikan oksigen dengan: rebreating mask, non rebreathing
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi
13.1 Membantu / Memfasilitasi pemberian nutrisi peroral tanpa resiko
13.2 Memberikan nutrisi per oral pada risiko tinggi
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Eliminasi
14.1 Menolong / mempasilitasi pasien BAK
14.2 Menolong / mempasilitasi pasien BAB
15.3 Melakukan tatalaksana konstipasi dengan metode non farmakologi
15 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur dan Aktivitas
15.1 Mengatur posisi tidur pasien: fowler/semi fowler, Supinasi, sim, trendelenburg, litotomie dan
dorsal recumbent.
15.2 Melakukan tatalaksana pemenuhan tidur
16 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pasien yang memerlukan
bantuan
16.1 Memandikan pasien tanpa komplikasi
16.2 Melakukan oral Higiene pasien tanpa resiko
16.3 Mencuci dan menyisir rambut pasien di tempat tidur
16.4 Mengganti pakaian
16.5 Mengganti & merapihkan alat tenun pasien
16.6 Merawat / Memotong kuku klien
16.7 Kebutuhan penampilan diri
16.8 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
17 Persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik
17.1 Mengambil sampel pemeriksaan laboratorium: urine, faeces dan sputum
17.2 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi tanpa resiko
17.3 Memfasilitasi pasien untuk fisioterapi dan konsul ke poliklinik
18 Manajemen dan pemberian asuhan Keperawatan Jiwa
 18.1 Melakukan pengkajian dasar secara holistic dengan RUFA III
18.2 Melakukan implementasi keperawatan dasar RUFA III pada diagnosa isolasi social, GSP:
Halusinasi, RPK, KPD
18.3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan keperawatan jiwa
18.4 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahap dan pendekatan proses keperawatan pada
klien dengan tingkat ketergantungan partial dan total care(dengan RUFA II)
18.5 Melakukan pengkajian sesuai dengan diagnosa keperawatan jiwa
18.6 Melakukan implementasi keperawatan dasar RUFA II pada diagnosa isolasi social, GSP:
Halusinasi, RPK, KPD
18.7 Melaksanakan TAK sosialisasi sebagai fasilitator
Dan seterusnya

Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat
6) Log Book

Bandung Barat, 29 Agustus 2022

Mengetahui: Pemohon
Kepala Ruangan

Hj. Arimbi Nurwiyanti P, S.Kep., Ners Septiadi Nuradil, A.Md.Kep

NIP : 19791123 200501 2 017 NIK : 201606082
 FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

A. Identitas
1. Nama : Septiadi Nurfadil, A.Md.Kep
2. Nomor STR : 13 01 5 1 2 21-4062389
3. Nomor SIKP : 446/576/SIPP/DPMPTSP/X/2021/PJG
4. Kualifikasi
4.1. Pendidikan terakhir : D-III Keperawatan
4.2. Level Perawat Klinik : Perawat Klinis Level II
4.3. Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan

Ya Tidak
1 Portofolio:
1.1. Ijazah
1.2. STR
1.3 SIPP
1.3. Sertifikat
1.4. Log Book
1.5. Dst….

2 Kewenangan Klinis
1. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
1.1 Menunjukkan perilaku bertanggunggugat terhadap praktik
professional
1.2 Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan kode etik
keperawatan Indonesia dan memperhatikan budaya:
1.2.1 Menghormati hak privasi pasien
1.2.2 Dapat memberikan penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
1.2.3 Tidak menyebarkan informasi kesehatan pasien
kepada yang tidak berhak
1.2.4 Mengembangkan praktik keperawatan untuk dapat
memenuhi rasa aman dan menghargai martabat
pasien
1.2.5 Memberikan asuhan keperawatan dengan
memperhatikan adat istiadat dan budaya pasien
1.2.6 Mampu melindungi pasien dari tindakan yang dapat
merugikan baik fisik maupun material
Melaksanakan praktik secara legal
2. Pengembangan kualitas personal dan professional
2.1 Melaksanakan upaya peningkatan profesional dalam
praktik keperawatan:
2.1.1 Menggunakan hasil riset dalam praktik keperawatan di
area kerjanya
2.1.2 Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan
profesional
2.1.3 Memberikan kontribusi untuk pengembangan praktik
keperawatan professional: Mengikuti
seminar/symposium, Mengikuti workshop keteknisan
2.1.4 Melaksanakan tugas sebagai pembimbing/mentor bagi
 PK I (Satu)
2.1.5 Memantau informasi terbaru dan mengembangkan
kemampaun yang dimiliki untuk mengelola metode dan
teknologi perawatan terbaru.
2.2 Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud
tanggung jawab profesi:
2.2.1 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri
2.2.2 Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah
keperawatan
3. Melaksanakan asuhan keperawatan dan dokumentasi
keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan
3.1 Memahami konsep-konsep yang ada di lingkup
pelayanannya:
3.1.1 Memahami konsep kesehatan jiwa
3.1.2 Patofisiologi sesuai area kerjanya
3.1.3 Konsep tumbuh kembang anak, Family Center Care,
Hospitalisasi & terapi bermain
3.2 Melaksanakan asuhan pada pasien tidak gawat tetapi
darurat dengan bimbingan
penuh dari PK III (Tiga)
3.3 Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam pemberian dan
manajemen asuhan keperawatan sesuai tahap tumbuh
kembang Anak dengan konsep Family Center
3.4 Melakukan pengkajian data keperawatan sesuai area
kerjanya:
3.4.1 Data dasar / data fokus
3.4.2 Komprehensip
3.5 Menganalisa data dan menetapkan diagnosa keperawatan
3.6 Menyusun rencana asuhan keperawatan yang
menggambarkan intervensi
3.7 Melakukan tindakan keperawatan sesuai SOP
3.8 Melakukan evaluasi keperawatan:
3.8.1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
3.8.2 Melakukan evaluasi dan pengkajian ulang sesuai
kondisi klien
3.9 Mendokumentasikan asuhan keperawatan sebagai bukti
tanggung jawab dan
tanggung gugat atas praktik
3.10 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara
mandiri PK sebelumnya
4. Menggunakan komunikasi terapeutik efektik dan
hubungan interpersonal dalam pemberian
pelayanan/asuhan keperawatan
4.3 Melakukan komunikasi perawat-klien:
4.3.1 Orientasi pasien baru
4.3.2 Melakukan pendidikan kesehatan dalam lingkup
kebutuhan dasar
4.3.3 Melakukan pendidikan kesehatan perorangan / bed
side teacing
4.3.4 Melakukan penatalaksanaan pemulangan pasien
 (edukasi control, obat, aktifitas dan perawatan dirumah)
4.3.5 Melakukan identifikasi kebutuhan belajar klien dan
orang tua
4.4 Melakukan Komunikasi Perawat-perawat:
4.4.1 Serah terima/operan pasien RUFA II
4.4.2 Serah terima/operan pasien RUFA III
4.4.3 Melakukan komunikasi terkait pasien kelolaannya
kepada perawat level PK diatasnya
4.4.4 Melakukan serah terima pasien dari Poliklinik, UGD
dan rawat inap (Check In)
4.4 Melakukan komunikasi Perawat-Tim Kesehatan lain:
Melakukan kolaborasi dengan profesi kesehatan lain untuk
pasien kelolaannya
5. Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi
Nosokomial
5.1 Melakukan hand hygiene dengan memperhatikan five
moment
5.2 Mengidentifikasi pasien yang perlu isolasi
5.3 Melakukan dan mempertahankan tehnik isolasi dan tehnik
desinfektan
5.4 Mengelola tumpahan cairan tubuh pasien, limbah B3 dan
air raksa dengan spill kit
5.5 Menggunakan alat perlindungan diri (APD) sesuai indikasi
5.6 Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
4.7 Melakukan universal precaution saat tindakan dan
membuang cairan tubuh klien/limbah sesuai jenisnya
6. Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan yang
nyata dan potensial terhadap pasien
6.1 Edukasi gelang identifikasi pasien
6.2 Melakukan pengkajian pasien resiko jatuh dengan skala
hamty damty
6.3 Penatalaksanaan pasien dengan resiko jatuh
6.2 Melakukan tatalaksana pemasangan restrain
6.3 Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat &
Penatalaksanaan pasien dengan riwayat alergi
6.4 Pengoperasian dan pemeliharaan alat yang digunakan
saat tindakan
6.5 Melakukan tatalaksana pasien resiko jatuh
7. Memenuhi kebutuhan psikososial-spiritual: Melakukan
perawatan spiritual
8. Mempertahankan tanda-tanda vital:
8.1 Mengukur Tingkat Kesadaran secara kualitatif & kuantitatif
8.2 Mengukur tanda-tanda vital
8.3 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan monitor
alat elektronik
8.4 Melakukan manajemen nyeri non farmakologi Distraksi
dan Masage
8.5 Memenuhi kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
pasien
9. Memberikan obat secara aman dan tepat
9.1 Memberikan obat oral
9.2 Memberikan obat melalui kulit/topical
9.3 Memberikan Obat tetes
9.4 Memberikan Obat Suppositoria
9.5 Memberikan obat injeksi IM
10 Mempertahankan integritas jaringan
10.1 Memfasilitasi lingkungan untuk mempertahankan
integritas jaringan
10.2 Melakukan perawatan kulit pada klien resiko tinggi
10.3 Melakukan perawatan pada pasien resiko decubitus
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Sirkulasi, cairan
dan elektrolit
11.1 Memberikan minum peroral
11.2 Menilai tanda-tanda dehidrasi
11.3 Mampu memberikan pertolongan bantuan hidup dasar
11.4 Melakukan tindakan resusitasi jantung paru
12. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
12.1 Memberikan oksigen melalui nasal kanul & simple mask
12.2 Memberikan oksigen dengan: rebreating mask, non
rebreathing
13. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi
13.3 Membantu / Memfasilitasi pemberian nutrisi peroral tanpa
resiko
Memberikan nutrisi per oral pada risiko tinggi
14. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Eliminasi
14.1 Menolong / mempasilitasi pasien BAK
14.2 Menolong / mempasilitasi pasien BAB
15.3 Melakukan tatalaksana konstipasi dengan metode non
farmakologi
15. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
tidur dan Aktivitas
15.1 Mengatur posisi tidur pasien: fowler/semi fowler,
Supinasi, sim, trendelenburg, litotomie dan dorsal recumbent.
15.2 Melakukan tatalaksana pemenuhan tidur
16. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri Pasien yang memerlukan bantuan
16.1 Memandikan pasien tanpa komplikasi
16.2 Melakukan oral Higiene pasien tanpa resiko
16.3 Mencuci dan menyisir rambut pasien di tempat tidur
16.4 Mengganti pakaian
16.5 Mengganti & merapihkan alat tenun pasien
16.6 Merawat / Memotong kuku klien
16.7 Kebutuhan penampilan diri
16.8 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
17. Persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik
17.1 Mengambil sampel pemeriksaan laboratorium: urine,
faeces dan sputum
17.2 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi tanpa
 resiko
17.3 Memfasilitasi pasien untuk fisioterapi dan konsul ke
poliklinik
18. Manajemen dan pemberian asuhan Keperawatan Jiwa
18.1 Melakukan pengkajian dasar secara holistic dengan
RUFA III
18.2 Melakukan implementasi keperawatan dasar RUFA III
pada diagnosa isolasi social, GSP: Halusinasi, RPK, KPD
18.3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan
keperawatan jiwa
18.4 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahap dan
pendekatan proses keperawatan pada klien dengan tingkat
ketergantungan partial dan total care(dengan RUFA II)
18.5 Melakukan pengkajian sesuai dengan diagnosa
keperawatan jiwa
18.6 Melakukan implementasi keperawatan dasar RUFA II
pada diagnosa isolasi social, GSP: Halusinasi, RPK, KPD
18.7 Melaksanakan TAK sosialisasi sebagai fasilitator

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik level II dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan …………………..
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2. Kewenangan klinis poin……, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan bimbingan
2.3. Kewenangan klinis poin……, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksanakan
dalam praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan

nomor …………………

Bandung Barat,……………….

Perawat pemohon Mitra bestari

Nama : Septiadi Nuradil, A.Md.Kep Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :