PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA

24 Februari 2015 s.d. 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Profesi Tenaga Keperawatan
Nama : Dwi Endang Pudji Astuti, SPK.
NIP : 19630406 198703 2 008
Tempat Tanggal Lahir : Peniwen, Malang 6 April 1963
Pendidikan : SPK Kesehatan
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang 24B Instalasi Rawat Inap I

Spesialisasi: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan sesuai dalam rincian
kewenangan klinis perawat klinik I ( PK I )
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
No Pendidikan Institusi Keterangan lulus
1

Pelatihan
No Pelatihan/workshop Penyelenggara waktu

1
2
3
4

tu

Bukti Legal Profesi

STR : 16 01 2 2 1 12-0606227 Berlaku s/d 6 April 2017

SIP :
SIK :

Petunjuk:
Untuk perawat/ bidan:
Tuliskan Kode Rekomendasi untuk perawat/bidan menurut permintaan sejawat sesuai daftar
Kode untuk perawat/ bidan yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Klinis
yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis ). Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.

Kode untuk perawat/ bidan :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
 4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Mengetahui

Tanggal : 1 Agustus 2018 KPP

Instalasi Rawat Inap I

(Nurul Laili, S.Kep.Ns)

NIP. 19711024 199703 2 003

Bagian I – KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Standar kompetensi yang di maksudkan adalah ketrampilan klinis menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2017 Tentang Pengembangan Jenjang Karir
Profesional Perawat klinis. Komite Keperawtan RSUD Dr Saiful Anwar Malang menentukan 5 (lima)
tingkat kemampuan tenaga Perawat.
Berdasarkan resiko kewenangan klinis di bagi menjadi 5 (lima ) kategori, sesuai arahan pada
nota dinas dari Ketua Komite Keperwatan tanggal 16 Nopember 2017 perihal usulan rincian
kewenangan klinis (clinical privillege) yaitu:
Perawat Kinik I : Tindakan keperawatan dasar yang mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan
pengalaman tanpa mengandung resiko.
Perawat Kinik II : Tindakan keperawatan komplek namun tidak mengancam nyawa
Perawat Kinik III:Tindakan keperawatan komplek dengan kesulitan sedang dapat menimbulkan
gangguan fisik dan psikis,perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan.
Perawat Kinik IV: Tindakan keperawatan komplek dan potensial mengancam nyawa. Perawat telah
menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki pengalaman untuk
prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang diakui
Perawat Kinik V : Prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis yang mengancam
nyawa. Perawat telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang spesifik
dari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang cukup.

PK I Kompetensi Kewenangan Klinis

Ranah  Praktik professional, etis, legal dan peka Kode
Kategori
kompetensi 1 budaya Resiko Rekomendasi

1 2 3 4 5
Praktik 1. Menunjukkan prilaku bertanggung jawab
professional, etis, terhadap praktek professional :
legal dan peka a. Bertanggung jawab dan bertanggung gugat
budaya terhadap keputusan dan tindakan
profesional.
b. Mengenal batas peran dan kompetensi diri.
c. Merujuk/mengkonsultasikan kepada yang
lebih ahli I Ѵ

2. Melaksanakan Praktek keperawatan I Ѵ

berdasarkan kode etik keperawatan Indonesia
dan memperhatikan budaya :
a. Menghormati hak privasi pasien/klien
b. Menghormati hak pasien/klien untuk
memperoleh informasi
c. Menjamin kerahasiaan dan keamanan
informasi tentang status kesehatan
klien/pasien
d. Mengembangkan praktek keperawatan
untuk dapat memenuhi rasa amanah dan
menghargai martabat klien /pasien
e. Memberikan asuhan keperawatan dengan
memperhatikan budaya pasien
3. Melaksanakan praktek secara legal : I Ѵ
a. Melaksanakan praktek sesuai kebijakan
lokal dan nasional.
b. Menunjukkan tindakan yang sesuai dengan
regulasi yang berlaku terkait praktek
keperawatan / dan kode etik keperawatan.
Ranah Pemberi dan managemen asuhan
Kompetensi 2 keperawatan dasar tanpa komplikasi :
Melakukan pengkajian data keperawatan dasar pada individu I Ѵ
Melakukan tindakan keperawatan dasar meliputi:
Pemenuhan 1. Pemberian oksigen dengan nasal canula I Ѵ
kebutuhan,
bernafas 2. Mempertahankan jalan nafas tanpa alat I Ѵ
(positioning)
3. Menghitung frekuensi pernafasan I Ѵ
4. Mengajarkan latihan nafas dalam I Ѵ
5. Mengajarkan batuk efektif I Ѵ
Pemenuhan 1. Pemberian diet per oral I Ѵ
kebutuhan makan
minum yang 2. Melakukan skrining gizi I Ѵ
seimbang 3. Melakukan pengukuran Berat Badan dan I Ѵ
Tinggi Badan
Pemenuhan 1. Membantu pasien dalam pemenuhan I Ѵ
kebutuhan kebutuhan eliminasi BAK pada pasien
eliminasi urin 2. Mengobservasi karakteristik urine I Ѵ
3. Mengukur intake dan out put I Ѵ
Pemenuhan 1. Membantu pasien dalam pemenuhan I Ѵ
kebutuhan kebutuhan eliminasi BAB pada pasien
eliminasi alvi 2. Mengobservasi karakteristik feses I Ѵ
3. Evakuasi feses secara manual I Ѵ
Pemenuhan 1. Melakukan pengkajian nyeri I Ѵ
kebutuhan
kenyamanan 2. Memberikan manajemen nyeri sederhana I Ѵ
3. Melakukan pengkajian ulang nyeri I Ѵ
Pemenuhan 1. Ambulasi I Ѵ
kebutuhan
mobilisasi dan 2. Mobilisasi pasif tanpa alat I Ѵ
mempertahankan 3. Membantu rentang gerak sendi (range of I Ѵ
posisi tubuh/ motion atau ROM)
Pemenuhan 4. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke I Ѵ
kebutuhan untuk Brankard dan sebaliknya
beraktifitas 5. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke I Ѵ
Kursi Roda dan sebaliknya
6. Mempertahankan posisi anatomis pasien I Ѵ
(alignment)
7. Melakukan transfer pasien I Ѵ
Pemenuhan I Ѵ
kebutuhan istirahat
1. Manipulasi lingkungan untuk pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur
dan tidur
2. Mengajarkan cara merelaksasi tubuh I Ѵ
3. Mengevaluasi kebutuhan istirahat dan tidur I Ѵ
Pemenuhan 1. Mengukur suhu I Ѵ
kebutuhan untuk
mempertahankan 2. Menghitung nadi I Ѵ
hemodinamik 3. Mengukur tekanan darah I Ѵ
tubuh normal
4. Memasang buli buli panas I Ѵ
5. Memberikan kompres dingin I Ѵ
6. Memberikan warming blanket (selimut hangat) I Ѵ
Pemenuhan 1. Memotong dan membersihkan kuku pasien I Ѵ
kebutuhan
kebersihan tubuh 2. Menyisir rambut I Ѵ
dan penampilan 3. Memasang kap kutu rambut I Ѵ
tubuh
4. Mencuci rambut pasien di tempat tidur I Ѵ
5. Memandikan pasien di tempat tidur I Ѵ
6. Oral hygiene pada pasien I Ѵ
7. Perawatan pasien baru meninggal I Ѵ
8. Vulva hygiene I Ѵ
 9. Perawatan kateter urin I Ѵ
1. Pengkajian risiko jatuh I Ѵ
Pemenuhan
keselamatan 2. Pemasangan tali restrain fisik I Ѵ
pasien 3. Pemasangan penanda risiko jatuh I Ѵ
4. Melakukan upaya pencegahan risiko jatuh I Ѵ
5. Memasang matras anti decubitus I Ѵ
6. Melakukan pengkajian decubitus I Ѵ
7. Memberikan BHD (bantuan hidup dasar) I Ѵ
8. Melakukan pengkajian ulang risiko jatuh I Ѵ
Pemenuhuan 1. Mengkaji kebutuhan spiritual I Ѵ
kebutuhan spiritual
2. Melakukan bimbingan rohani I Ѵ
3. Mengajarkan tayamum I Ѵ
4. Membantu pasien sholat diatas tempat tidur I Ѵ
5. Mengingatkan pasien untuk beribadah I Ѵ
6. Melakukan pendampingan pada pasien I Ѵ
menjelang ajal (dying care)
7. Memberikan perawatan pada pasien I Ѵ
menjelang ajal sampai meninggal
8. Memberikan dukungan dalam proses I Ѵ
kehilangan, berduka dan kematian.
Pemenuhan I Ѵ
1. Melakukan terapi bermain pada pasien anak
kebutuhan rekreasi
Melakukan 1. Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga I Ѵ
penkes/promosi
kesehatan 2. Melakukan orientasi pasein baru I Ѵ
Memberikan obat 1. Memberikan obat secara oral I Ѵ
sederhana
2. Memberikan obat secara topical I Ѵ
3. Memberikan obat secara cream I Ѵ
4. Memberikan obat secara cream I Ѵ
5. Memberikan obat secara transdermal I Ѵ
6. Memberikan obat tetes mata I Ѵ
7. Memberikan obat salep mata I Ѵ
8. Memberikan obat tetes hidung I Ѵ
9. Memberikan obat tetes telinga I Ѵ
10. Memberikan obat sub lingual I Ѵ
Penanggulangan 1. Dekontaminasi dan desinfeksi I Ѵ
infeksi
2. Cuci tangan 6 langkah I Ѵ
3. Melakukan pembersihan lingkungan sekitar I Ѵ
pasien
4. Mengganti alat tenun I Ѵ
5. Melakukan perawatan luka akut I Ѵ
6. Melakukan kohorting I Ѵ
7. Membersihkan tumpahan obat sitostatika I Ѵ
8. Melakukan upaya pencegahan infeksi I Ѵ
Menggunakan komunikasi terapeutik I Ѵ
Menyusun rencana kegiatan individu perawat I Ѵ
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan (Aseesmen Ulang I Ѵ
keperawatan)
Melakukan supervisi lapangan I Ѵ
Melakukan dokumentasi keperawatan I Ѵ
Kolaborasi dengan profesi kesehatan lain I Ѵ
Melakukan 20 % kompetensi PK II dengan pendampingan Perawat II Ѵ
level PK diatasnya.

Ranah Kompetensi Pengembangan Profesional

 3
1. Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam praktek I
keperawatan
a. Kompetensi PK I
b. Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan professional
c. Memberikan kontribusi untuk pengembangan praktek
keperawatan
2. Mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud tanggung jawab I
profesi ( CPD ) sesuai kompetensi PK I :
a. Basic life Support
b. PPI dasar
c. Keselamatan pasien ( Patient Safety)
d. Pelatihan Kebutuhan dasar
e. Transfer pasien
f. Pelatihan pasien tahap terminal/ Binroh
g. Pelatihan komunikasi efektif

Bagian III – KOMITE Keperawatan / Sub Komite Kredensial

 Disetujui  Tidak disetujui

Tanggal : 1 Agustus 2018

Komentar:
Surat penugasan klinis akan berakhir apabila :
1. Surat penugasan klinis dari Direktur habis masa berlakunya
2. Surat penugasan klinis dicabut oleh direktur karena telah melanggar undang-undang
tentang praktek keperawatan, mengalami kelemahan fisik/ psikologis sehingga tidak
mampu

KomiteKeperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Ahmad Suseno, S.Kep.Ns Budiono, S.Kep Ns

NIP: 19700911 199703 1 006 NIP: 19720419 199312 2 002

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI,M.KES

Pembina Utama Madya / IV d
NIP. 19590829 198703 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA

24 Februari 2015 s.d. 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

SURAT PENUGASAN KLINIS

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 870/ /302/2018

Berdasarkan hasil proses verifikasi Komite Keperawatan dan keputusan pemberian

Rincian Kewenangan Klinis Instalasi rawat inap I RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, maka
Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan ini menugaskan kepada :
N a m a :
Tempat / Tgl. Lahir :
N I P /NIPTT-PK :
Pendidikan :
Jabatan :
Tingkatan/Level : PK I
Keterangan : - Melaksanakan tugas di RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang sesuai dengan kewenangan klinis
terlampir.
- Surat Penugasan Klinis berlaku selama .............
tahun sejak ditetapkan.( disesuaikan dengan masa
maksimal menjalani tugas di level PK tsb untuk D3/
D4 beda dg Ners dan Seterusnya....lihat pada
kriteria level PK/BK...)
- Surat Penugasan Klinis ini tidak berlaku apabila
habis masa berlakunya dan atau dicabut/
dibekukan oleh Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang.

Demikian Surat Penugasan Klinis ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan.

DITETAPKAN DI : M A L A N G
PADA TANGGAL :

DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

dr. RESTU KURNIA TJAHJANI,M.KES

Pembina Utama Madya / IV d
NIP. 19590829 198703 2 002
T E M B U S A N:
Yth. 1. Wadir. Pelayanan Medik dan Keperawatan
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Pengembangan Profesi
4. Kepala Instalasi Rawat Inap I
5. Ketua Komite Keperawatan
6. Ketua Sub Komite Keperawatan
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.