ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek
keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi tahap:
1. pengkajian
2. diagnosa keperawatan
3. perencanaan (intervensi)
4. pelaksanaan (implementasi)
5. evaluasi (formatif/proses dan sumatif)
Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan
keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian
masalah.
Page | 1
c. Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh data yang
telah dikumpulkan.
Page | 2
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah
ditentukan.
5. Standar V : Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana,
untuk menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan
dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan tujuan, selanjutnya
hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien,
keluarga dan tim kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai standar.
Page | 3
D. Proses Keperawatan.
1. Pengertian.
Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep diterapkan
dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem
solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima
tahap yang sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah
diberikan dengan berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap saling
terjadi ketergantungan dan saling berhubungan.
1. Aspek Administrasif.
Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan dan pelaporan
akan menjamin kualitas asuhan keperawatan karena dari kegiatan ini dapat
dikomunikasikan dan dievaluasi perkembangan klien.
2. Aspek Hukum.
Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi dan analisa, yang
bertujuan untuk memberikan jaminan agar masalah kesehatan klien teridentifikasi
Page | 4
sehingga intervensi yang dilakukan lebih efektif dan dapat dipertanggung
jawabkan, sehingga akan memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi
klien.
3. Aspek Ekonomi.
Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan kesehatan klien, sehingga lebih efisien dari segi biaya karena lebih
proposional dalam arti sesuai kebutuhan klien.
4. Aspek Pendidikan dan Pelatihan.
Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan pelatihan,
sebaliknya pendidikan keperawatan tidak akan berkembang dengan baik tanpa
asuhan dari proses keperawatan sebagai metoda ilmiah pemberian asuhan
keperawatan.
Page | 5
penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain
itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.
d. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan
terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan
spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
e. Sarana Evaluasi.
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
f. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan
akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan
klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah
dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara professional.
g. Sarana Pendidikan Lanjutan.
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan
terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat
bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan
lanjutan tentang keperawatan.
h. Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan Keperawatan.
Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
Page | 6
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika masuk
rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah,
dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat.
Page | 7
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
5. PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6. FOCUS ( Proces Oriented System ).
Suatu proses–orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan
untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
7. Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada Tahun 1995 telah
menetapkan petunjuk tentang Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit yang terdiri dari :
1. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
(Instrumen A). meliputi :
Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :
a. Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :
1) Pengkajian Keperawatan.
2) Diagnosa Keperawatan.
3) Perencanaan Keperawatan.
4) Tindakan Keperawatan.
5) Evaluasi Keperawatan.
6) Catatan Asuhan Keperawatan.
b. Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria sebagai berikut:
1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.
2) Perawat yang telah menguasai / memahami proses perawatan.
3) Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan di
Rumah Sakit.
c. Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut
1) Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat minimal 3 (tiga)
hari diruangan yang bersangkutan.
2) Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien dikembalikan pada
bagian Medical Recort Rumah Sakit.
3) Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan setelah pasien
dipindahkan ke ruang lain / pulang.
4) Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode evaluasi
berjumlah 20 untuk setiap ruangan.
5) Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya.
d. Bentuk instrument A terdiri dari :
1) Kolom 1 : No urut yang dinilai.
2) Kolom 2 : Aspek yang dinilai.
3) Kolom 3 : No kode rekam medik yang dinilai.
4) Kolom 4 : Keterangan.
e. Cara pengisian instrument A.
1) Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.
Page | 8
Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode berkas pasien
(1, 2, 3, …… dst), sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode
evaluasi.
2) Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam
medik pasien.
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian rekam
medik dengan kode berkas 01.
3) Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda
dengan kode berkas agar tidak dinilai ulang.
Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “ V “ bila aspek yang dinilai
ditemukan dan tanda “ O “ bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada
rekam medik pasien yang bersangkutan.
4) Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan
penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.
5) Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “ V “ yang
ditemukan pada masing-masing kolom.
6) Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 …… dan
seterusnya.
7) Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara :
Total
Prosentase = x 100 %
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.
c. Perencanaan.
1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.
2) Disusun menurut urutan prioritas.
3) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan,
perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria.
Page | 9
4) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci
dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga.
5) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
6) Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain.
d. Tindakan.
1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.
2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
3) Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
e. Evaluasi.
1) Evaluasi mengacu pada tujuan.
2) Hasil evaluasi dicatat.
f. Catatan Asuhan Keperawatan.
1) Menulis pada format yang baku.
2) Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.
3) Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
4) Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan.
5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Page | 10
G. Konsep Keperawatan.
1. Pengertian.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komperhensif, ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, baik sehat maupun sakit yang
mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa
bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan
pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan
kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri.
Keperawatan terutama berfungsi membantu individu (sehat atau sakit) dalam
menjalankan kegiatan yang mengkontribusi kesehatan atau pemulihan (atau kematian
secara damai) yang dapat mereka lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki
kekuatan, kemauan, atau pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu
individu melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin mandiri kembali .
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan keperawatan
pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-kurangnya D III keperawatan.
Perawat professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan
pelayanan keperawatan secara mandiri atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain sesuai dengan kewenangannya.
Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian utama seorang
perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia melalui pengkajian yang seksama tentang hal-hal yang melatar belakangi,
serta mempelajari berbagai bentuk upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar tersebut
melalui pemanfaatan berbagai sumber yang .
2. Peran Perawat.
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari:
Page | 11
1. Peran Edukator.
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan
tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang
diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan
pendidikan kesehatan.
2. Peran Koordinator.
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian
pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.
3. Peran Kolaborator.
Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan
berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk
diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.
4. Peran Konsultan.
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas
permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan
yang diberikan.
5. Peran Pembaharu.
Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan
metode pemberian pelayanan keperawatan.
3. Fungsi Perawat.
Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan berbagai fungsi
diantaranya :
a) Fungsi Independen.
Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana
perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan
sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar
manusia.
b) Fungsi Dependen.
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau
instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas yang
diberikan.
c) Fungsi Interdependen.
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan
diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk
pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam pemberian pelayanan seperti
Page | 12
dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang mempunyai penyakit
komplek.
4. Tugas Perawat.
Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan ini dapat dilaksanakan sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan.
5. Penerapan.
Penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan asuhan keperawatan
dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.
H. Fartor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan.
Faktor pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan keperawatan dapat
dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia dan kebutuhan dasar interpretasi.
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam kepentingan
pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi dan toleransi untuk berubah
yang rendah.
Page | 13