PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION ( MMSE )

Pertanyaan Jawaban Skor

Berilah masing – masing jawaban benar dengan skor 1

Tahun berapa sekarag ?

Musim apa sekarang ?

Tanggal berapa sekarang ?

Hari apa sekarang ?

Bulang berapa sekarang ?

Berilah masing – masing jawaban dengan skor 1

Sekarang kita di provinsi mana?

Sekarang kita di negara mana ?

Sekarang kira di kota mana ?

Sekarang kita dirumah sakit mana ?

Sekarag kita di lantai berapa ?

Berilah masing – masing jawaban benar dengan skor 1

Sebutka 3 benda (apel, uang, meja ), kemudian

perintahkan rehabilitant untuk menyebutkan Kembali
benda – benda tersebut !

Ulangi jawaban sampai rehabilitant benar – benar

menyebutka semuanya.

Berilah masing – masing jawaban benar dengan skor 1

Perintahkan rehabilitant untuk mengurangi angka 100

dengan angka 7, kemudian jumlah sisa tersebut
dikurangi 7 lagi, sampai 5 kali pengurangan ( Alternatif
lain : perintahkan rehabilitant menyebutkan kata – kata
“ DUNIA “ dari belakang )

Berilah masing – masing jawaban benar dengan skor 1

Tunjukan pada rehabilitant pensil dan jam tangan.

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

Perintahkan rehabilitant untuk menyebutkan benda –

benda yang anda tunjuk.

Berilah skor 1 bila jawaban benar

Perintahkan rehabilitan untuk mengulang kalimat

berikut :

“ tidak bila, dan atau tetapi “.

Berilah masing – masing jawaban benar dengan skor 1

Perintahkan rehabilitant untuk mengikuti 3 perintah

berurutan :

Peganglah kertas dengan tangan kanan. Lipat kertas

tepat di tengah – tengah. Letakan kertas dilantai “

Berilah skor 1 bila jawaban benar

Perintahkan rehabilitant untuk membaca kemudian

mengerjakan apa yang di baca

“ PEJAMKAN MATA ANDA “

( tulis yang benar pada kertas )

Berilah skor 1 bila yang ditulis mempunyai arti

Perintahkan rehabilitant untuk menulis kalimat bebas

Berilah skor 1 bila yang ditulis mempunyai arti

Perintahkan rehabilitant untuk mengkopi desain

gambar berikut :
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

24 – 30: tidak ada gangguan kognitif

15 -23 : gangguan kognitif ringan
0 – 17 : gangguan kognitif berat

Okupasi Terapi

(…………………….………….)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

THE KOHLMAN EVALUATION OF LIVING SKILLS ( KELS )

PETUNJUK :

1. Penilaian :
- Perlu bantuan beri nilai 1, kecuali pada ‘ kerja dan leisure ‘ beri nilai ½
- Mandiri beri nilai 0
2. KELS didesain untuk mengevaluasi keterampilan hidup sehari – hari dasar ( BADL ), dengan cara
kombinasi antara wawancara dan observasi melakukan tugas ( simulasi )

KOMPONEN MANDIRI PERLU

BANTUAN

SELF CARE

1. Penampilan

2. Frekuensi melakukan aktivitas kehidupan sehari hari / AKS

(berdasarkan laporan rehabilitant )
SAFETY AND HEALTH

1. Kesadaran tentang situasi yang membahayakan saat di rumah

2. Identifikasi tentang kelayakan aki untuk kesakitan dan kecelakaan

( flu, pingsan, saakit kepala )
3. Pengetahuan tentang kedaruratan

4. Pengetahuan tentang keberadaan fasilitas medis dan gigi

MANAJEMEN KEUANGAN

1. Penggunaan uang untuk membelanjakan barang

2. Mencapai dan mempertahankan sumber penghasilan

3. Keuangan untuk makan

4. Belanja untuk keperluan 1 bulan

5. Penggunaan sistrem perbankan

6. Pembayaran rekening - rekening

PENGGUNAAN TRANSPORTASI DAN TELEPON

1. Mobilitas dengan transportasi umum

2. Pengetahuan tentang system transit

3. Penggunaan buku telepon dan kemampuan menggunakan

telepon
KERJA DAN ‘ LEISURE ‘

1. Perencanaan untuk pekerjaan masa mendatang

2. Melibatkan diri pada aktifitas ‘ leisure ‘

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

INTERPRESTASI NILAI :
Nilai total 5½atau kurang berarti individu memungkinkan untuk kehidupan mandiri
Nilai total 6 atau lebih berarti individu perlu bantuan untuk hidup di masyarakat.

CATATAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Okupasi Terapi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

Petunjuk :

Pilihlah daftar kesenangan dibawah ini sesuai pilihan saudara !

Beri tanda “√ “ pada item yang di pilih

NO DAFTAR KESENANGAN DAHULU SEKARANG YANG AKAN

DATANG

1 Membaca

2 Menari

3 Olahraga

4 Melihat TV

5 Mendengarkan radio

6 Menjahit

7 Menyulam

8 Berkebun

9 Berebnang

10 Memasak

11 Memancing

12 Jalan – jalan

13 Koleksi / mengumpulkan

14 Surat menyurat

15 Menyanyi

16 Pencinta Alam

17 Menggambar / melukis

18 Beternak

19 Menddengarkan music

20 Menulis cerita

CATATAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Okupasi Terapi

( )
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

PSYCHIATRIC SCREENING

PERSONALITI PREMORBID

 Bagaimana rehabilitant sebelum gangguan ( ekstrovet / introvert )

 Apakah rehabilitant menjalin relassi ( dengan jenis kelamin yang sama atau berbeda ) ?
 Apakah rehabilitant memiliki teman ? teman dekat ?

RIWAYAT PENYAKIT

 Kapan gejala penyakit mulai muncul ?

 Pengobatan pertama ? pengobatan berulang ?
 Kambuhan ? akut ? kronik ?
 Gejalanya ? alas an berobat ?

RIWAYAT KELUARGA

 Struktur keluarga ( berapa saudara kandung, cara asuh orang tua, dll )
 Hubungan dalam keluarga (sebelum gangguan dan Ketika mengalami gangguan )
 Apakah rehabilitant memiliki orang terdekat dalam keluarga ? siapa ?
 Riwayat medis (apakah dalam keluarga pernah ada yang kondisinya sama dengan
rehabilitant atau gangguan jiwa lainnya ? bagaimana penanganannya ?

RIWAYAT PERSONAL DAN SOSIAL

 Perokok ? Berapa banyak perhari ?

 Meminum alcohol ? berapa banyak perhari ?
 Penggunaan narkotika ? jenis ? frekuensi ?
 Peran rehabilitant dalam masyarakat ?
 Teman dekat sebelum dan sesudah gangguan dan kondisi memburuk ?
 Hubungan dengan orang lain sebelum dan selama gangguan dan kondisi memburuk ?

RIWAYAT KERJA DAN PENDIDIKAN

 Riwayat Pendidikan dari sekolah dasar hingga Pendidikan terakhir. JANGAN LUPA
MENANYAKAN TAHUN KAPAN LULUS !
1. Sekolah dasar tahun …..
2. Sekolah menengah pertama tahun …..
3. Sekolah menengah akhir tahun …..
4. Diploma D1, D2, D3, D4 tahun …..
5. Sarjana tahun …..
 Riwayat kerja, dari pekerjaan pertama dan durasi rehabilitant bekerja pada pekerjaan
yang disebutkan …..
1. …..
2. …..
3. …..
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

PEMILIHAN KEGIATAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL

NO NAMA KEGIATAN

1 Terapi Individu

2 Music

3 Batako

4 Las besi

5 Pertanian

6 Psikomotor

7 Salon

8 Kreatif

9 Bimbingan Spiritual

10 Tata Boga

11 Manajemen Uang

12 Role Play

13
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASUREMENT ( FIM )

MANDIRI

7 : mandiri tanpa modifikasi / alat bantu TANPA BANTUAN

6 : mandiri dengan mmodifikasi / alat bantu

KETERGANTUNGAN DENGAN MODIFIKASI / ALAT

BANTU

5 : perlu supervise

4 : bantuan minimal ( subjek = 75 % ) DENGAN BANTUAN

3 : bantuan sedang ( subjek = 50 % )

KETERGANTUNGN PENUH

2 : bantuan maksimal ( subjek = 25 % )

1 : bantuan penuh ( subjek = 0% )

Tanggal FOLLOW - UP

SELF – CARE

A. Makan

B. Merias diri

C. Mandi

D. Berpakaina untuk tubah bagian atas

E. Berpakaian untuk tubah bagian bawah

F. Toileting

KONTROL SPINCTER

G. Manajemen BAK

H. Manajemen BAB

MOBILITAS

Transfer :

I. Tempat tidur, Kursi, Kursiroda

J. Toilet

K. Bak mandi, shower

LOKOMOTION
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

L. Berjalan / kursiroda

M. Tangga

KOMUNIKASI

N. Komprehensif

O. Ekspresi

KOGNITIF SOSIAL

P. Interaksi social

Q. Memecahkan Masalah

R. Daya Ingat

Total FIM

KESIMPULAN
18 – 35 : bantuan penuh
36 – 53 : bantuan maksimal
54 – 71 : bantuan sedang
72 – 89 : batuan minimal
90 – 107 : perlu setup untuk setiap kegiatan FIM
108 / >

PENGKAJIAN OKUPASI TERAPI

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

I. Informasi Subjektif

II. Informasi Objektif

III. Problem Psikologi

a. Kognitif

b. Psikologi

c. Interaksi Sosial

d. Afek
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

e. Perilaku

IV. Occupational Area

ADL

Produktifitas

Leisure

V. Program

LTG 1

STG 1

STG 2

STG 3

LTG 2

STG 1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
RUMAH SAKIT JIWA
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 Telepon : (022) 2700260
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id email : rsj@jabarprov.go.id
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551

STG 2

STG 3