BANTUAN

JAMBAN
KELUARGA
SEHAT BAGI
GAKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN NGAJUM
DESA BANJARSARI
Jl. Raya Desa Banjarsari Nomor 30-31 Kode Pos 65164

Banjarsari, 8 April 2019

Nomor: 145/001/35.07.20.2004/2019
Lamp : 1 Bendel
Hal : Permohonan Bantuan Jamban
Keluarga Sehat bagi Keluarga Miskin

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
cq. Bidang Kesehatan Masyarakat
di
Malang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya percepatan pencapaian target Desa Stop
Buang Air Besar Sembarangan (SBS) atau Open Defecation Free (ODF) di Desa
Banjarsari, maka kami Pemerintah Desa Banjarsari Kecamatan Ngajum
Kabupaten Malang mengajukan permohonan bantuan stimulan pengadaan
jamban sehat bagi keluarga miskin (GAKIN). Adapun daftar GAKIN yang
diajukan sebagai calon penerima bantuan tercantum dalam Lampiran.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama
Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Banjarsari TIM Fasilitator STBM

Desa Banjarsari

Hj. SITI MU’AWANAH, S.Pd. DAUD PRIADI

Mengetahui,

Camat Ngajum Kepala Puskesmas Ngajum

TITO FIBRIANTO HP., S.Sos., dr. USWATUN KHASANAH

M.AP NIP. 19740821 200681 2009
PembinaTk.I
NIP.19700220 199101 1001
I. PENDAHULUAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat, Sanitasi Total Berbasis Masyarakat selanjutnya disingkat
STBM adalah pendekatan untuk mengubah perilaku higienis dan saniter melalui
pemberdayaan masyarakat dengan cara pemicuan. Sedangkan, pemicuan merupakan
cara untuk mendorong perubahan perilaku higienis dan sanitasi individu atau
masyarakat atas kesadaran sendiri dengan menyentuk pola pikir, perilaku, dan
kebiasaan individu atau masyarakat. Acuan dalam penyelenggaran STBM dirumuskan
dalam lima pilar STBM, yakni (a) Stop Buang Air Besar Sembarangan; (b) Cuci Tangan
Pakai Sabun; (c) Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga; (d)
Pengamanan Sampah Rumah Tangga; dan (e) Pengamanan Limbah Cair Rumah
Tangga.
Dalam rangka mewujudkan visi Pemerintah Indonesia “Indonesia Stop Buang Air
Sembarangan 100% di tahun 2019” yang dimaksudkan agar seluruh masyarakat
Indonesia sudah berperilaku BAB di jamban yang sehat, serta diperkuat dengan adanya
Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 132 Tahun 2013 tantang
pelaksanaan STBM bahwa pemerintah daerah harus mencapai target satu Desa atau
Kelurahan SBS setiap tahun untuk setiap wilayah Puskesmas. Maka, Pemerintah Desa
Banjarsari Kecamatan Ngajum Kabupaten Malang bertekad untuk menjadikan Desa
Banjarsari sebagai Desa SBS. Upaya ini dilakukan melalui kegiatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b Permenkes Nomor 3 Tahun 2014 tentang
STBM yakni menyediakan dan memelihara sarana buang air besar yang memenuhi
standar dan persyaratan kesehatan.
Desa Banjarsari merupakan salah satu dari sembilan desa yang ada di
Kecamatan Ngajum Kabupaten Malang. Luas wilayah sebesar 364,30 Km 2 dan jumlah
penduduk sebanyak 3.375 jiwa. Terdiri dari dua dusun, 6 RW, 21 RT. Dengan jumlah KK
sebanyak 1.185 KK, 101 KK masih belum memiliki jamban sehat dan 54 KK
diantaranya merupakan kelompok keluarga pra sejahtera atau GAKIN. Berdasarkan
latar belakang tersebut, maka Kami Pemerintah Desa Banjarsari Kecamatan Ngajum
Kabupaten Malang mengajukan permohonan Bantuan Jamban Keluarga Sehat bagi
Keluarga Miskin.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Pembangunan jamban keluarga sehat di Desa Banjarsari dimaksudkan untuk:
a. Mencegah terjadinya penyebaran langsung bahan-bahan yang berbahaya bagi
manusia akibat pembuangan kotoran manusia
b. Mencegah vector pembawa untuk menyebarkan penyakit pada pemakai dan
lingkungan sekitarnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN NGAJUM
DESA BANJARSARI
Jl. Raya Desa Banjarsari Nomor 30-31 Kode Pos 65164

c. Mengurangi pencemaran air dan tanah yang menimbulkan dampak luas bagi
masyarakat sekitar.
 d. Menyediakan sarana dasar sanitasi yang layak bagi masyarakat.
e. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk peduli terhadap kesehatan
lingkungan.

III. LOKASI KEGIATAN

Kegiatan pengadaan jamban keluarga sehat bagi keluarga miskin (GAKIN) di
Desa Banjarsari dilakukan di beberapa wilayah yang masih berstatus Out Defecation
(OD). Adapun persebaran wilayah OD sebagaimana dicantumkan pada Tabel 1.
Sedangkan daftar nama Kepala Keluarga (KK) yang diusulkan sebagai calon penerima
bantuan dicantumkan dalam Lampiran.

Tabel 1. Sebaran Wilayah OD di Desa Banjarsari

No Dusun RW RT Jumlah KK Status
.
1 Banjarsari 01 01 2 OD
2 Banjarsari 01 02 ODF
3 Banjarsari 01 03 1 OD
4 Banjarsari 01 04 ODF
5 Banjarsari 02 01 ODF
6 Banjarsari 02 02 ODF
7 Banjarsari 02 03 2 OD
8 Banjarsari 03 01 ODF
9 Banjarsari 03 02 ODF
10 Banjarsari 03 03 ODF
11 Banjarsari 04 01 ODF
12 Banjarsari 04 02 ODF
13 Banjarsari 04 03 5 OD
14 Kedawung 05 01 6 OD
15 Kedawung 05 02 9 OD
16 Kedawung 05 03 13 OD
17 Kedawung 05 04 7 OD
18 Kedawung 06 01 29 OD
19 Kedawung 06 02 8 OD
20 Kedawung 06 03 2 OD
21 Kedawung 06 04 12 OD

IV. DESAIN JAMBAN KELUARGA SEHAT

Jamban keluarga sehat dibangun, dimiliki dan digunakan oleh keluarga dengan
penempatan di dalam atau diluar rumah yang mudah dijangkau oleh penghuni rumah.
Desain konstruksi jamban yang akan dibangun diperlihatkan pada Gambar 1.
 WC l = 100 cm
l = 150 cm

p = 50 cm

Resapan

p = 150 cm

Septic Tank

Gambar 1. Ilustrasi Konstruksi Jamban Sehat

V. PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat sebagai pengajuan stimulan pengadaan jamban
sehat bagi keluarga miskin agar upaya pencapaian Desa Banjarsari sebagai desa SBS
segera dapat diwujudkan.
LAMPIRAN
Lampiran 1. Daftar Usulan Calon Penerima Bantuan Stimulan Jamban

JUMLA ALAMAT
No NAMA KK NOMOR KK KET.
H AK DUSUN RT/RW
1. AGUS PRIONO - 5 KEDAWUNG 01/05 GAKIN
350720090805014
2. GONO SUSILO 6 KEDAWUNG 01/05 GAKIN
4
350720280506000
3. JUMARI 6 KEDAWUNG 01/05 GAKIN
1
350720090805001
4. KAMSINI 7 KEDAWUNG 01/05 GAKIN
6
5. NOTO 3507200908050011 3 KEDAWUNG 01/05 GAKIN
350720090805000
6. SU’IN 2 KEDAWUNG 01/05 GAKIN
8
350720240713000
7. SUMIRAH 3 KEDAWUNG 01/05 GAKIN
1
8. SUNARMI - KEDAWUNG 01/05 GAKIN
350720090805013
9. DARMINAH 5 KEDAWUNG 02/05 GAKIN
9
10. LAMSRI - 8 KEDAWUNG 02/05 GAKIN
11. NGATIRAH - 2 KEDAWUNG 02/05 GAKIN
350720090805012
12. REKEN 1 KEDAWUNG 02/05 GAKIN
0
350720120509000
13. SUNARKO 3 KEDAWUNG 02/05 GAKIN
5
350720090805012
14. SUSIYAH 6 KEDAWUNG 02/05 GAKIN
6
350720140815000
15. BIDAYATI 4 KEDAWUNG 03/05 GAKIN
1
350720090805009
16. DARKUN 2 KEDAWUNG 03/05 GAKIN
6
350720100908000
17. DASENO 4 KEDAWUNG 03/05 GAKIN
7
350720090805010
18. DJANI 4 KEDAWUNG 03/05 GAKIN
4
350720090805009
19. PAIMAH 2 KEDAWUNG 03/05 GAKIN
9
20. PARNO 3507202004110001 3 KEDAWUNG 03/05 GAKIN
350720300316000
21. SUROTO 1 KEDAWUNG 03/05 GAKIN
1
350720191213000
22. ROI YUHANTORO 3 KEDAWUNG 04/05 GAKIN
6
HENDRA
23. 3507202501160004 2 KEDAWUNG 04/05 GAKIN
RUSDIANTO
350720090805007
24. M MASKUR 3 KEDAWUNG 04/05 GAKIN
5
350720121207000
25. SYAMSUL HUDA 5 KEDAWUNG 04/05 GAKIN
6
350720090805008
26. SUDARI 2 KEDAWUNG 04/05 GAKIN
7
350720090805005
27. DUL ROHMAN 1 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
2
350720090805005
28. DAMAN 2 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
1
29. JONO - 3 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
30. RUMINAH - 9 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
 JUMLA ALAMAT
No NAMA KK NOMOR KK KET.
H AK DUSUN RT/RW
31. SAID 3507203110050002 2 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
350720090805004
32. SAINTEN 1 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
5
350720090805005
33. SLAMET 2 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
8
350720090805004
34. SULAWI 5 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
8
35. SUMIATI KEDAWUNG 01/06 GAKIN
350720060604008
36. TARSAN 5 KEDAWUNG 01/06 GAKIN
4
37. JAMBURI 3507202503110003 4 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
350720090805017
38. KATINI 1 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
5
350720090805018
39. MOH SOIM 3 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
7
350720090805017
40. PUJIANTO 3 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
7
350720090805016
41. SAID 8 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
6
350720090805007
42. SAKEMAT 5 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
1
350720060604006
43. SAMPUN 5 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
2
350720250716000
44. SANTOSO 6 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
1
45. SUEB HARIANTO 3507201101070005 3 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
350720130905000
46. SUWANDI 3 KEDAWUNG 02/06 GAKIN
1
350720090805017
47. PAERAN 2 KEDAWUNG 03/06 GAKIN
1
350720090805002
48. SUMANTRI 4 KEDAWUNG 03/06 GAKIN
8
350720090805004
49. ARTI 2 KEDAWUNG 04/06 GAKIN
0
50. JUBAIDAH - 1 KEDAWUNG 04/06 GAKIN
350720261005000
51. KALIPAH 4 KEDAWUNG 04/06 GAKIN
4
350720140808000
52. MATALI 4 KEDAWUNG 04/06 GAKIN
2
350720090805002
53. SLAMET 3 KEDAWUNG 04/06 GAKIN
2
350720090805003
54. SUMI 3 KEDAWUNG 04/06 GAKIN
4
Lampiran 2. Foto Kondisi Rumah Usulan Calon Penerima Bantuan

N PENERIMA FOTO RUMAH

O
1. AGUS PRIONO
RT. 01 RW. 05
2. GONO SUSILO
RT. 01 RW. 05

3. JUMARI
RT. 01 RW 05

4. KAMSINI
RT. 01 RW. 05

5. NOTO
RT. 01 RW. 05
6. SU’IN
RT. 01 RW. 05

7. SUMIRAH
RT. 01 RW. 05

8. SUNARMI
RT. 01 RW. 05
9. DARMINAH
RT. 02 RW. 05

10. LAMSRI
RT. 02 RW. 05

11. NGATIRAH
RT. 02 RW. 05

12. REKEN
RT. 02 RW. 05
13. SUNARKO
RT. 02 RW. 05

14. SUSIYAH
RT. 02 RW. 05

15. BIDAYATI
RT. 03 RW. 05
16. DARKUN
RT. 03 RW. 05

17. DASENO
RT. 03 RW. 05

18. DJANI
RT. 03 RW. 05
19. PAIMAH
RT. 03 RW. 05

20. PARNO
RT. 03 RW. 05

21. SUROTO
RT. 03 RW. 05
22. ROI YUHANTORO
RT. 04 RW. 05

23. HENDRA
RUSDIANTO
RT. 04 RW. 05

24. M MASKUR
RT. 04 RW. 05

25. SYAMSUL HUDA

RT. 04. RW. 05
26. SUDARI
RT. 04 RW. 05

27. DUL ROHMAN

RT. 01 RW. 06

28. DAMAN
RT. 01 RW. 06
29. JONO
RT. 01 RW. 06

30. RUMINAH
RT. 01 RW. 06

31. SAID
RT. 01 RW. 06
32. SAINTEN
RT. 01 RW. 06

33. SLAMET
RT. 01 RW. 06

34. SULAWI
RT. 01 RW. 06
35. SUMIATI
RT. 01 RW. 06

36. TARSAN
RT. 01 RW. 06

37. JAMBURI
RT. 02 RW. 06
38. KATINI
RT. 02 RW. 06

39. M SOIM
RT. 02 RW. 06

40. PUJIANTO
RT. 02 RW. 06

41. SAID / SUMIATI

RT. 02 RW. 06
42. SAKEMAT
RT. 02 RW. 06

43. SAMPUN
RT. 02 RW. 06

44. SANTOSO
RT. 02 RW. 06

45. SUEB HARIANTO

RT. 02 RW. 06
46. SUWANDI
RT. 02 RW. 06

47. PAERAN
RT. 03 RW. 06

48. SUMANTRI
RT. 03 RW. 06

49. ARTI
RT. 04 RW. 06
50. JUBAIDAH
RT. 04 RW. 06

51. KOLIPAH
RT. 04 RW. 06

52. MATALI
RT. 04 RW. 06

53. SLAMET
RT. 04 RW. 06
54. SUMI
RT. 04 RW. 06