PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

Lebakparahiang, Maret 2020

Nomor : 605.3/ 05 -PEM / III /2020 Yth. Direktur Jenderal Bina Pemdes Desa
Sifat : Penting di -
Lampiran : 1 (satu) berkas Jakarta
Hal : Permohonan Bantuan
Rehabilitasi Bangunan Kantor
Desa

Dengan hormat,

Dengan selalu mengharapkan rahmat dan maghfiroh Allah SWT, bersama ini kami
sampaikan Permohoanan Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa, Desa
Lebakparahiang Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas mengingat desa kami memerlukan bantuan dari
Program Pembangunan Rehab Kantor Desa dikarnakan terbatasnya biaya APBDes
Lebakparahiang, maka kami mengajukan usulan bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor
Desa

Melalui surat ini mohon kiranya bapak dapat membantu dalam merealisikan Program
Pembangunan Rehab Kantor Desa tersebut.

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian dan bantuan kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui Hormat Kami

Camat Leuwidamar Kepala Desa Lebakparahiang

( AGUS SUKANTA ATMAJA,SH ) ( AAT SUANGSIH )

NIP. 196212271986031008
1. LATAR BELAKANG

Dalam hal ini desa merupakan pusat pemerintahan yang betul-betul ujung tombak
dalam pelayanan terhadap masyarakat. Desa Lebakparahiang Kecamatan Leuwidamar
Kabupaten Lebak merupakan desa yang cukup potensial, maka dengan ini kami
mengajukan bantuan prasarana pembangunan rehabilitasi kantor desa.
Sementara dalam penataan atau rehabilitasi/pembangunan tersebut, kami belum
tersentuh oleh Pemerintah Kabupaten Lebak, dikarnakan keterbatasan sumber dana/APBD
sehingga kami mengajukan ke tingkat yang lebih tinggi (Pemerintah Pusat) Melalui
Direktur Jendral Bina Pemdes Desa.
Melihat dari kondisi tersebut, maka dengan adanya program pedesaan untuk
membangun infrastuktur dalam hal ini Program Pembangunan Rehabilitasi Kantor Desa hal
ini merupakan motifasi kami untuk Pembangunan Rehabilitasi Kantor Desa, sehingga
dapat bermanfaat bagi pelayanan prima kepada masyarakat, supaya pengembangan
sumber daya menjadi produktif sehingga harapan berdampak peningkatan kualitas dan
kesejahteraan terhadap aparatur Desa Lebakparahiang Kecamatan Leuwidamar
Kabupaten Lebak khusunya.

Dari berbagai permasalahan dalam menunjang Program Pembangunan banyak

terkonsentrasi di desa baik kebutuhan tenga kerja karena masih bersifat gotong royaong
sehingga bisa merubah system kerja aparatur desa yang makin produktif.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Memperbaiki sarana infrastuktur Rehabilitasi Kantor Desa adalah untuk memenuhi
tercapainya kebutuhan masyarakat di Desa Lebakparahiang Kecamatan Leuwidamar
Kabupaten Lebak bertujuan untuk :
a. Lancarnya pelayanan prima terhadap masyarakat yang optimal;
b. Terwujudnya lingkungan yang aman, sehat, bersih, indah dan
mengembangkan sikap dan prilaku gotong royong dengan masyarakat;
c. Menumbuhkembangkan kesadaran tentang arti kebersamaan sebagai
implementasi masyarakat;
d. Meningkatakan kesadaran dan kebanggan dalam prestasi pembangunan
serta kemasyarakatan.

3. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

Sebagaiman telah kami uraikan diatas bahwa kami bermaksud untuk merenovasi
/membangun kantor Pemerintah Desa Lebakparahiang yang memadai dan refresentatif
agar jalannya roda pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat dapat berjalan lancar
dan nyaman, namun karena sangat terbatasnya kemampuan masyarakat Desa
Lebakparahiang maka sampai saat ini rencana tersebut belum dapat terelisasikan.
Sehubungan dengan hal tersebut maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk
dapat memberikan bantuan biaya pembangunan kantor Desa Lebakparahiang Kecamatan
Leuwidamar Kabupaten Lebak
Bantuan diajukan diperuntukan berupa :
1. Perbaikan Atap Keseluruhan
2. Perbaikan Dingding
3. Perbaikan Lantai
4. Perbaikan Internit
5. Pengecetan Kantor Desa
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Terlampir

5. WAKTU PELAKSANAAN
1. Pesiapan
2. Pembongkaran Atap
3. Pekerjaan diding
4. Pekerjaan lantai
5. Pengecetan
6. Finising
7.
6. Penutup
Demikian proposal ini kami ajukan dengan sebenar-benarnya dan dapat di
pertanggungjawabkan. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapakan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Kami

Camat Leuwidamar Kepala Desa Lebakparahiang

( AGUS SUKANTA ATMAJA, SH ) ( AAT SUANGSIH )

NIP. 196212271986031008
 FORMULIR ISIAN

1. Jumlah Penduduk Desa Lebakparahiang

a. Jumlah Kepala Keluarga (KK) = 1.550 KK

b. Jumlah penduduk/orang = 3.188 Orang

2. Luas Desa Lebakparahiang = 900 M2

3. Tahun Pembentukan Desa

Desa Lebakparahiang berdiri pada Tahun 1981 dengan Kepala Desa yang pertama
bernama bapak Sapri dan berada diperbatasan antara Desa Wantisari, Leuwidamar,
Cibungur dan Pasir Bitung Kecamatan Bojongmani. Dilihat dari luas wilayahnya bahwa
Desa Lebakparahiang memiliki Luas wilayah kurang lebih 900 Ha. Secara Geografis
wilayah Desa Lebakparahiang adalah berbukit dan bergelombang dengan ketinggian
berkisar 40 s/d 260 DPL dengan tipe iklim
B ( RL – Oldmen ) dengan mayoritas penduduk dengan Lapangan pekerjaannya dibidang
pertanian dan hasil hutan.
Desa Lebakparahiang saat ini memiliki jumlah penduduk berdasarkan laporan bulanan
tahun 2014 sejumlah 3.617 jiwa. Terdiri dari Laki – Laki 1.856 jiwa perempuan 1.761 jiwa.
Untuk saat ini penggerak Roda perekonomian Desa Lebakparahiang ditopang oleh sektor
Pertanian, dimana sektor itulah yang mampu meningkatkan pendapatan asli Masyarakat
Desa Lebakparahiang.
Sumber Daya Manusia merupakan faktor penting dalam pembangunan Desa dan
memiliki potensi Sumber Daya Manusia yang cukup sesuai seiring dengan makin
banyaknya sarana pendidikan dasar dan menengah ini memungkinkan Masyarakat Desa
Lebakparahang memiliki pola pikir serta keterampilan yang sesuai dengan tuntutan dan
kebutuhan dewasa ini.
Dibidang kesehatan merupakan salah satu faktor pentingnya, dapat menunjang
pembangunan Desa Lebakparahiang.
Dibawah ini adalah nama – nama yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa di Desa
Lebakparahiang.

No Periode Nama Kepala Desa Keterangan

1. 1984 s/d 1994 Sapri Abdulmukti Satu periode
2. 1994 s/d 2000 Atmonadi Meninggal Dunia
3. 2000 s/d 2006 Manap Satu periode
4. 2006 s/d 2012 Sugiri Satu Periode
5. 2012 s/d 2014 Iwan Sunarya Dua periode PJ
6. 2014 s/d 2015 Hujaeni PJ PNS
7. 2016 s/d 2021 Aat Suangsih Definitive
4. Nama dan Jabatan Perangkat Desa

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 2 3 4
KP. PASAR RT. 007 RW.002 KEPALA DESA
1. AAT SUANGSIH
DESA LEBAKPARAHIANG LEBAKPARAHIANG
KP. PARAHIANG RT. 001 RW.001
2. ANDI RUDIANA SEKERTARIS DESA
DESA LEBAKPARAHIANG
3. RAHMAWATI KP. PARAHIANG RT. 001 RW.001 KASI PEM
DESA LEBAKPARAHIANG
4. ASEP SAPRUDIN KP. PARAHIANG RT. 001 RW.001
KASI EKBANGSOS
DESA LEBAKPARAHIANG
5. SUPARTINI KP. SAWARGI RT. 005 RW.002 KAUR UMUM
DESA LEBAKPARAHIANG
6. RENDI TRESNA KP. SAWARGI RT. 005 RW.002
KAUR KEUANGAN
DESA LEBAKPARAHIANG
7. ROHAYATI KP. PARAHIANG RT. 001 RW.001 STAF DESA
DESA LEBAKPARAHIANG
8. KP. SAWARGI RT. 005 RW.002
DULMAAT LINMAS DESA
DESA LEBAKPARAHIANG
9 KP. BAOK RT. 001 RW.001 LINMAS DESA
RUSLI
DESA LEBAKPARAHIANG

5. Keterjangkauan Akses dari Desa ke Pusat Ibukota Kabupaten

- Akses Dari Desa Ke Kecamatan 1 KM Akses Di Tempuh Dalam Waktu 5 Menit

- Akses Dari Desa Ke Ibu Kota Kabupaten Lebak 22 Km dengan Akses Jalan Bagus Dan
Di Tempuh Dalam Waktu 40 Menit

6. Kondisi Kantor Desa (Rusak berat/rusak sedang/rusang ringan) dilampirkan dengan foto
Terlampir
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

SURAT PERNYATAAN
TANAH DAN BANGUNAN TIDAK DALAM KEADAAN BERMASALAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AAT SUANGSIH
Jabatan : Kepala Desa Lebakparahiang
Alamat : Kp. Pasar Rt.007 Rw.002 Desa Lebakparahiang
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak-Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bangunan kantor desa dan tanah kantor desa yang akan direhab tidak dalam keadaan
bermasalah.
2. Bangunan kantor desa dan tanah kantor desa yang akan direhab merupakan aset milik
desa yang dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan persyaratan pelaksanaan bantuan rehabilitasi bangunan kantor desa.

Lebakparahiang, …. Maret 2020

Mengetahui, Hormat Kami

Camat/Kadis PMD Kabupaten/Kota atau Kepala Desa Lebakparahiang
Yang Mewakili

MATERAI
Rp. 6.000

( AGUS SUKANTA ATMAJA, SH ) ( AAT SUANGSIH )

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AAT SUANGSIH

Jabatan : Kepala Desa Lebakparahiang

Alamat : Kp. Pasar Rt.007 Rw.002 Desa Lebakparahiang

Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak-Banten

Dalam rangka pelaksanaan dana bantuan rehabilitasi bangunan kantor desa Tahun
Anggaran 2020, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1.Dana bantuan yang disalurkan kepada desa Lebakparahiang akan dipergunakan untuk
rehabilitasi bangunan kantor desa.
2.Akan melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sebagaimana tersebut pada angka 1
dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
3. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
4.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan siap
dituntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Lebakparahiang, … Maret 2020

Mengetahui, Hormat Kami

Camat/Kadis PMD Kabupaten/Kota atau Kepala Desa Lebakparahiang
Yang Mewakili

MATERAI
Rp. 6.000

( AGUS SUKANTA ATMAJA, SH ) ( AAT SUANGSIH )

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENGEMBALIKAN SISA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AAT SUANGSIH
Jabatan : Kepala Desa Lebakparahiang
Alamat : Kp. Pasar Rt.007 Rw.002 Desa Lebakparahiang
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak-Banten

dalam rangka pelaksanaan dana bantuan rehabilitasi bangunan kantor desa, dengan ini saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bersedia mengembalikan sisa dana bantuan rehabilitasi bangunan kantor desa ke kas
Negara.
2. Bersedia menyampaikan bukti penerimaan Negara (BPN) kepada PPK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan persyaratan pelaksanaan bantuan rehabilitasi bangunan kantor desa.

Lebakparahiang, … Maret 2020

Mengetahui, Hormat Kami

Camat/Kadis PMD Kabupaten/Kota atau Kepala Desa Lebakparahiang
Yang Mewakili

MATERAI
Rp. 6.000

( AGUS SUKANTA ATMAJA, SH ) ( AAT SUANGSIH )

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN REHABILITASI BANGUNAN KANTOR DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lembaga : Desa Lebakparahiang
Nama Pimpinan Lembaga : AAT SUANGSIH
Alamat Lembaga KP. Sawargi Rt.005 Rw.002 Desa Lebakparahiang
:
Nama Bantuan Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa
:
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor .............................................. dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
.............................................., telah menerima Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa dengan
nilai nominal sebesar Rp50.000.000,00.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:

1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp50.000.000,00.
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp50.000.000,00.
c. Jumlah total sisa dana : Rp0,-

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa sebesar
Rp50.000.000,00.telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp0,- Sebagaimana Bukti Penerimaan
Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa ini kami buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Lebakparahiang, 23 Maret 2020

KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG

Materai

AAT SUANGSIH
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEUWIDAMAR
KANTOR KEPALA DESA LEBAKPARAHIANG
Jalan raya Leuwidamar Km.22 Kab.Lebak – Provinsi Banten Kodepos 42362

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa

Tahun Anggaran 2020
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : AAT SUANGSIH

Jabatan : Kepala Desa Lebakparahiang
Alamat : Kp. Pasar Rt.007 Rw.002 Desa Lebakparahiang
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak-Banten
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Nama : Drs. Aferi Syamsidar Fudail, M.Si.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Raya Pasar Minggu Km. 19 Jakarta Selatan 12072
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa rehabilitasi bangunan
kantor desa sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ……………………………………... dan
Perjanjian Kerja Sama Nomor ……………………………………….
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Rehabilitasi
Bangunan Kantor Desa sebesar Rp. 50.000.000,- telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU akan menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA akan
menerima dari PIHAK KESATU berupa laporan pertanggungjawaban bantuan rehabilitasi
bangunan kantor desa.
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp.0,- sebagaimana Bukti Penerimaan Negara terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
KEPALA DESA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DITJEN BINA PEMDES

AAT SUANGSIH Drs. Aferi Syamsidar Fudail, M.Si.

Kepala Desa Lebakparahiang NIP. 19670508.199311.1.001
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima
Tanggal :

HARGA
URAIAN VOLUME TOTAL
SATUAN

Pekerjaan Rehabilitasi Bangunan

Jumlah Satuan Rp. Rp.
Kantor Desa yang dilakukan

Perbaikan Dinding Kantor Desa

1. Semen 30 Zak 70.000,-

2. Pasir 10 M3 120,000,-
3. Cat 10 kg 100.000,-
4. Amplas 2 Kg 20,000,-

5. Kuas 5 Buah 7.000,-

Perbaikan Atap

1.
2.

Perbaikan……

1.
2.

Jumlah

Terbilang :

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA DESA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DITJEN BINA PEMDES

……………………………………………… DRS. AFERI SYAMSIDAR FUDAIL,

Kepala Desa ……………………………. M.SI.
NIP. 19670508.199311.1.001
19630828.199003.1.001