KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

ANUGRAH KARYA BERSAMA

DESA KUWIK KEC. KUNJANG KAB. KEDIRI

Nomor : 001/POKMAS-R/08/2021 Kediri, 16 Agustus 2021

Siifat : Penting
Perihal : Proposal Pembangunan Kepada
Rehab Gedung Kantor Desa Yth. Gubernur Jawa Timur
Di-
SURABAYA

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan pelayanan masyarakat yang ada

di Pemerintahan Desa Kuwik Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri,
maka dengan ini dibutuhkan Sarana dan Prasarana sebagai
pendukung kenyamanan Kepala Desa dan Perangkat Desa didalam
pelaksanaan tugas pelayanan masyarakat di Kantor Desa Kuwik.

Berkaitan dengan hal tersebut, Kelompok Masyarakat

ANUGRAH KARYA BERSAMA mengajukan permohonan kepada
Gubernur Jawa Timur Provinsi Jawa Timur sedianya berkenan
memberikan dukungan pembangunan kepada program yang kami
canangkan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Gubernur Jawa Timur
kami sampaikan proposal ini beserta lampirannya.

Demikian atas perkenan, dukungan dan kerjasamanya yang

baikini, kami ucapkan banyak terima kasih.
Ketua, Sekretaris,

SUBENO AHMAD ROFII

Mengetahui,
Camat Kepala Desa Kuwik

M. NIZAM SUBEKHI,S.Sos.MM AHMAD SHODIKIN

Pembina Tk. I
NIP. 19750701 199412 1001

PROPOSAL PEMBANGUNAN/REHAB GEDUNG KANTOR KEPALA DESA KUWIK

 DESA KUWIK KECAMATAN KUNJANG KAB. KEDIRI

I. NAMA KEGIATAN
Pembangunan/Rehab Gedung Kantor Kepala Desa Kuwik

II. LATAR BELAKANG

Pembangunan merupakan upaya untuk meningkatkan kwalitas
kehidupan yang lebih baik. Oleh karena itu perlu usaha sungguh-sungguh
dari berbagai pihak dan dukungan yang cukup demi keberhasilan
pembangunan itu sendiri. Pembangunan fasilitas–fasilitas umum seperti
kantor Desa sangatlah penting sebagai upaya untuk meningkatkan kinerja
Kepala desa dan Perangkat Desa terhadap warga masyarakat, karena
didukung Oleh Kantor Desa yang memadai sehingga dalam berkegiatan akan
lancar dan meningkat.
Dengan demikian masyarakat merasa nyaman dan terlayani secara
maksimal.
I. GAMBAR UMUM WILAYAH
1. Luas Wilayah
a. Luas Desa : 372 Ha
b. Luas Lahan Sawah : 248 Ha
c. Luas Lahan Kering : - Ha
2. Kondisi Geografis
a. Ketinggian Lahan Dari Permukaan Air Laut 55 m
b. Curah Hujan 931 mmHg
3. Suhu Rata – Rata 28 - 32 ºC

4. Letak Dan KondisiDesa

a. LetakDesa
 Utara : Desa Dungus Kecamatan Kunjang
 Timur : Desa Badas Kecamatan Badas
 Selatan : Desa Ringinpitu Kecamatan Plemahan
 Barat : Desa Balongjeruk Kecamatan Kunjang

b. Kondisi Desa
Nama Dusun/ JumlaPenduduk
No
Lingkungan laki-laki Perempuan Jumlah
1. Dusun Kuwik 1014 830 1844
2. Dusun Sugihwaras 687 562 1249
3. Dusun Prayungan 559 458 1017
4. Dusun Kedungbogo 593 485 1078
 c. Jumlah Penduduk
a. Jumlah Penduduk : 5.188 jiwa
b. Laki – laki : 2.853 jiwa
c. Perempuan : 2.335 jiwa
d. Jumlah KK : 1.846 KK

II. LOKASI KEGIATAN PROYEK

Lokasi kegiatan Kantor Kepala Desa Kuwik Desa Kuwik, Kecamatan
Kunjang Kabupaten Kediri, sebagaimana gambar terlampir.

III. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN BIAYA

 Nama Program : Peningkatan Sarana / Prasarana Pelayanan
Desa Kuwik
 Jenis Kegiatan : Rehab Gedung Kantor Kepala Desa
 Volume : 1 Unit
 Lokasi : Desa Kuwik Kec.Kunjang Kab. Kediri
 SifatProyek : Baru
 Biaya : APBD TK I

IV. TUJUAN DAN MANFAAT

Maksud dari kegiatan Rehab Gedung Kantor Desa adalah
menyediakan sarana dan prasarana yang dapat menunjang pelayanan
masyarakat perdesaan.
Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :
a. Memberikan fasilitas untuk sarana/prasarana kesekretariatan
dalam pelaksanaan pelayanan kepentingan masyarakat.
b. Meningkatkan potensi, sarana/prasarana dan infrastruktur di desa.
c. Sebagai upaya memberikan kenyamaan dalam pelaksanaan tugas bagi
perangkat desa..
V. SASARAN
1. Perangkat dan unsur desa meliputi : menunjang kegiatan kegiatan rutin
masyarakat di wilayah Desa Kuwik, dalam hal ini Kegiatan PKK,
Rapat/Pertemuan warga, Kantor RT/Kadus, Kegiatan Karang Taruna dll,
maka penting dan perlu bagi kami untuk Perahapan Kantor Kepala Desa
sebagai pusat kegiatan dan komunikasi antar warga dan perangkat desa
2. Masyarakat disekitarnya.
VI. ANGGARAN BIAYA KEGIATAN
Biaya proyek ini diperoleh dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
VII. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat dan besar harapan kami dan
masyarakat Desa Kuwik agar dapat diperhatikan dan terealisasi dengan
secepatnya. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

Kediri, 16 Agustus 2021

Ketua,

SUBENO
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANUGRAH KARYA BERSAMA
DESA KUWIK KEC. KUNJANG KAB. KEDIRI

PROFIL / STRUKTUR KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

Nama Kelompok : ANUGERAH KARYA BERSAMA

Tahun Pendirian : 02 April 2021
Kelas Kelompok : Pemula
Nomor SK : 188.45/ 23 /418.80.01/2021
Alamat : Desa Kuwik Kec. Kunjang Kab. Kediri
Desa : Kuwik
Kecamatan : Kunjang
Kabupaten : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
Telp / HP : 085693818999

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

Ketua : SUBENO

Sekretaris : AHMAD ROFII

Bendahara : EKO SISWANTO

Anggota : REBAN
: SAKUR
: ARIS PRASTIAWAN
: AGUS PURWANTO
: ISA HANDOKO
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANG
KANTOR KEPALA DESA KUWIK
Jln. Kunjang – Badas No. 258 Kode Pos : 64156

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Propinsi : Jawa Timur No. RAB :

Kabupaten : Kediri Jenis Kegiatan : Rehab Gedung Kantor
Kecamatan : Kunjang Ukuran/dimensi : -
Desa : Kuwik

HARGA
GRAND TOTAL
NO. RINCIAN KEGIATAN VOL SATUAN SATUAN
(Rp)
(Rp)
 1 Pengadaan Bahan 1 Kegiatan 63.000.000 63.000.000
2 Pembelian Alat 1 Kegiatan 7.000.000 7.000.000
3 Tenaga Kerja 1 Kegiatan 25.000.000 25.000.000
4 Biaya Umum 1 Kegiatan 5.000.000 5.000.000

Grand Total       100.000.000

Kuwik, 16 Agustus 2021

Mengetahui

Kepala Desa Kuwik Sekretaris Desa KuwikKetua POKMAS

AHMAD SHODIKIN FAUKI ARIEF PER S U B E N O

PEMERINTAHAN KABUPATEN KEDIRI

 KECAMATAN KUNJANG
KANTOR KEPALA DESA KUWIK
Jln. Kunjang – Badas No. 258 Kode Pos : 64156

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KUWIK KECAMATAN KUNJANG
KABUPATEN KEDIRI
NOMOR : 188.45/ 23 /418.80.01/2021

TENTANG
PENDIRIAN KELOMPOK MASYARAKAT
ANUGRAH KARYA BERSAMA
DESA KUWIK KECAMATAN KUNJANG
KABUPATEN KEDIRI

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka kelancaran dan ketertiban pelaksanaan

tugas kepengurusan Kelompok masyarakat, maka dipandang
perlu untuk menetapkan pengurus kelompok dengan
Keputusan Kepala Desa.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

2. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pedoman
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa.

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : Mengingat nama – nama yang tercantum pada lampiran
keputusan ini menjadi pengurus Kelompok Masyarakat
ANUGRAH KARYA BERSAMA
KEDUA : Pengurus tersebut sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
mempunyai tugas sebagaimana berikut :
1. Merencanakan, mengkoordinasikan usulan masyarakat
dan melaksanakan kegiatan yang telah menjadi
keputusan.
2. Menggerakkan gotong royong dan swadaya masyarakat.
KETIGA : Pengurus dalam melaksanakan tugas dan wewenang
bertanggung jawab kepada Kepala Desa.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diadakan
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Kuwik
PadaTanggal : 02 April 2021

Kepala Desa Kuwik

AHMAD SHODIKIN

LAMPIRAN : KEP Kepala Desa Kuwik

Tanggal : 02 April 2021
Nomor :188.45/ 23 /418.80.01/2021
 SUSUNAN KEPENGURUSAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “ ANUGRAH KARYA BERSAMA “
DESA KUWIK KECAMATAN KUNJANG
KABUPATEN KEDIRI PROVINSI JAWA TIMUR

NO NAMA JABATAN

1. SUBENO Ketua

2. AHMAD ROFII Sekretaris

3. EKO SISWANTO Bendahara

4. REBAN Anggota

5. SAKUR Anggota

6. ARIS PRASTYAWAN Anggota

7. AGUS PURWANTO Anggota

8. ISA HANDOKO Anggota

Kepala Desa Kuwik

AHMAD SHODIKIN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANUGERAH KARYA BERSAMA
DESA KUWIK KEC. KUNJANG KAB. KEDIRI

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBENO

Nomor Identitas (NIK) : 3506210504620002

Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 05-04-1962

Alamat : Dsn. Kuwik RT. 001 RW. 001

Desa Kuwik Kecamatan Kunjang

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Masyarakat “ANUGERAH KARYA

BERSAMA”

Dengan ini menyatakan bahwa, sebelumnya kelompok Masyarakat ANUGERAH

KARYA BERSAMA benar-benar belum pernah menerima bantuan berupa apapun

dan dari manapun.

Demikian pernyataan kami, apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam

pakta integritas ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Kediri, 16 Agustus 2021

Kelompok Masyarakat
ANUGERAH KARYA BERSAMA
Ketua,

SUBENO
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANUGERAH KARYA BERSAMA
DESA KUWIK KEC. KUNJANG KAB. KEDIRI

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : SUBENO

Nomor Identitas (NIK) : 3506210504620002

Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 05-04-1962

Alamat : Dsn. Kuwik RT. 001 RW. 001

Desa Kuwik Kecamatan Kunjang

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atasn ama : Kelompok Masyarakat “ANUGERAH KARYA

BERSAMA”

Dalam rangka pelaksanaan belanja bantuan sosial atas kegiatan pembangunan

/Rehab Gedung Kantor Kepala Desa Kuwik kepada masyarakat Tahun Anggaran

2021, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Dana bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan

peruntukannya.

2. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini,

bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Kediri, 16 Agustus 2021

Kelompok Masyarakat ANUGERAH KARYA

BERSAMA
Ketua,

SUBENO
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ANUGERAH KARYA BERSAMA
DESA KUWIK KEC. KUNJANG KAB. KEDIRI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBENO

Nomor Identitas (NIK) : 3506210504620002

Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 05-04-1962

Alamat : Dsn. Kuwik RT. 001 RW. 001

Desa Kuwik Kecamatan Kunjang

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Masyarakat “ANUGERAH KARYA

BERSAMA”

Dalam rangka pelaksanaan belanja bantuan sosial atas kegiatan Pembangunan

/Rehab Gedung Kantor Kepala Desa Kuwik kepada masyarakat Tahun Anggaran

2021, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan naskah

perjanjian yang ditandatangani oleh pihak pertama dan kedua.

2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini,

bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Kediri, 16 Agustus 2021

Kelompok Masyarakat
ANUGERAH KARYA BERSAMA
Ketua,

SUBENO
 PEMBANGUNAN/REHAB GEDUNG
KANTOR KEPALA DESA KUWIK

Oleh :
PROPOSAL

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

ANUGRAH KARYA BERSAMA
DESA KUWIK
KECAMATAN KUNJANG KABUPATEN KEDIRI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANG
KANTOR KEPALA DESA KUWIK
Jln. Kunjang – Badas No. 258 Kode Pos : 64156

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 145/ /418.80.01/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kuwik Kecamatan Kunjang
Kabupaten Kediri menerangkan bahwa :

Kelompok Masyarakat “ANUGRAH KARYA BERSAMA” benar-benar berdomisili di

Desa Kuwik Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuwik, 16 Agustus 2021

Kepala Desa Kuwik

AHMAD SHODIKIN
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANG
KANTOR KEPALA DESA KUWIK
Jln. Kunjang – Badas No. 258 Kode Pos : 64156

LEMBAR PENGESAHAN
Nomor : 145/ /418.80.01/2021

Kelompok Masyarakat “ANUGRAH KARYA BERSAMA” Desa Kuwik Kecamatan

Kunjang Kabupaten Kediri,telah disetujui dan disahkan berdasarkan SK Kepala
Desa Kuwik Nomor : ………………………………………………………. tanggal
…………………….., dengan Ketua :

Nama : ADI SULAKSONO

Alamat : Dsn. Kuwik RT.05 RW.01 Desa Kuwik
Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri

Kunjang, 25 April 2021

Camat Kunjang

…………………………….....
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
“ANUGRAH KARYA BERSAMA”
DESA KUWIK KECAMATAN KUNJANG KABUPATEN KEDIRI

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan April Dua ribu dua pukuh satu telah
dilakukan rapat dalam rangka Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat
“ANUGRAH KARYA BERSAMA” yang dihadiri oleh 8 orang bertempat di Balai Desa
Kuwik Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri,dengan hasil :

Nama POKMAS : ANUGRAH KARYA BERSAMA

Ketua : ADI SULAKSONO
Sekretaris : AHMAD ROFII
Bendahara : IMAM MURTADO

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
semestinya.

Mengetahui, Kuwik, 02 April 2021

Kepala Desa Kuwik Ketua

AHMAD SHODIKIN ADI SULAKSONO

 DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : Jumat, 02 April 2021

Acara : Pembentukan Kelompok Masyarakat “ANUGRAH KARYA

BERSAMA”

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.
11
.

Mengetahui
Kepala Desa Kuwik

AHMAD SHODIKIN