PEDOMAN MUTU

UPTD PUSKESMAS II DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR SELATAN
TAHUN 2022

PEMERINTAH KOTA DENPASAR DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS II DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Jln. Danau Buyan III Denpasar 80228
Email :pusk2.densel@yahoo.com
Telp(0361) 281166
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa (Tuhan Yang Maha
Esa) karena atas berkat dan rahmat-Nya, kami dpat menyusun Pedoman Mutu UPTD
Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan dengan baik.
Pedoman Mutu Puskesmas ini disusun sebagai dasar atau panduan untuk meningkatkan
mutu pelayanan dan mutu kinerja serta sebagai acuan dalam membangun sisitem manajemen
mutu yang baik terukur dan terarah di UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan.
Pedoman mutu Puskesmas ini sangat jauh dari sempurna, untuk itu saran dan masukkan
yang bersifat membangun sangat kami harapkan sebagai bahan untuk mengadakan perbaikan
dalam penyusunan Pedoman Mutu Puskesmas.

Mengetahui, Denpasar, 6 Januari 2022

Kepala UPTD. Puskesmas II Dinkes. Kec. Ketua Tim Mutu
Densel

drg. Alfiana drg. Ni Kd. Fiora Rena Pertiwi

NIP. 19620818 1989012002 NIP. 198701142020122001

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar......................................................................................................................ii
Daftar isi ..............................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.........................................................................................................1
B. Proses Pelayanan......................................................................................................8
C. Ruang Lingkup .......................................................................................................9
D. Tujuan Pedoman Mutu............................................................................................12
E. Landasan Hukum....................................................................................................12
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum........................................................................................................15
B. Pengendalian Dokumen ...............................................................................................16
BAB III PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas.....................................................................25
B. Pelayanan Klinis............................................................................................................47
BAB IV PENUTUP
Lampiran

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.Yang berfungsi
sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga
dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Untuk memenuhi fungsinya maka Puskesmas mempunyai kegiatan/ Upaya kesehatan
wajib yang terdiri dari upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB), upaya
Promosi Kesehatan, upaya Kesehatan Lingkungan, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya
pencegahan dan pemberantasan penyakit menular serta upaya Pengobatan Dasar. Selain itu,
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan juga mempunyai
kegiatan/ upaya kesehatan pengembangan yang meliputi upaya kesehatan sekolah, upaya
kesehatan masyarakat, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya
kesehatan mata, upaya kesehatan usia lanjut, Upaya Kesehatan Remaja dan upaya pembinaan
pengobatan tradisional serta sarana penunjang Laboratorium.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan
kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih
diperhatikan dan ditingkatkan.Hal ini didukung dengan adanya pelayanan – pelayanan
ditingkat desa yaitu dengan adanya PKD, Puskesling dan Puskesmas Pembantu serta
penyebaran tenaga di tingkat Desa dengan menempatkan Bidan di Desa.
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan kecamatan Denpasar Selatan terletak di Jl.
Danau Buyan III, Kelurahan Sanur Kecamatan Denpasar Selatan yaitu pada 18 o.40.976` LS
dan 115o.15.430` BT, berdiri tanggal 1 Oktober 1983 dengan luas wilayah 13,11 km 2. UPTD
Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan merupakan 1 (satu) dari empat
puskesmas yang ada di wilayah Kecamatan Denpasar Selatan.

Batas wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan adalah :
Utara : Kelurahan Kesiman
Timur : Selat Badung
Selatan : Kelurahan Sidakarya
Barat : Kelurahan Panjer

4
Peta wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
seperti tampak pada gambar berikut :

5
 Keadaan Wilayah Puskesmas secara umum adalah sebagai berikut :
Tabel I.1 Data Wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatan Tahun 2016

Jarak
Desa Desa Luas Wkt
Tempu
No Kelurahan/Desa Tertingga Gondok Wilayah h
Tempuh Ket
l Endemis ( Km2 ) ( Menit )
( Km )

1 Kel. Sanur 0 0 2,87 0 0

2 Kel. Renon 0 0 3,86 3 10

3 Ds. Sanur Kauh 0 0 2,69 3 10

4 Ds. Sanur Kaja 0 0 3,69 1 5

Puskesmas 0 0 13,11 - -

Topografi wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan

sebagian besar merupakan daerah dataran rendah tepi pantai dengan ketinggian 3 – 6 m
diatas permukaan laut dengan perbatasan perairan laut pantai Sanur. Wilayah Puskesmas
secara umum beriklim laut tropis yang dipengaruhi oleh angin musim. Sebagai daerah tropis
memiliki musim kemarau dan musim hujan yang diselingi oleh musim pancaroba dengan
curah hujan berkisar 1 – 437 mm. Curah hujan yang paling rendah terjadi pada bulan
September sebesar 1 mm sedangkan curah hujan paling tinggi terjadi bulan Januari sebesar
437 mm. Suhu maksimum berkisar antara 29,9 oC - 33,9 oC, dan suhu minimum berkisar
antara 27,7 oC – 25, 6 oC, temperatur tertinggi terjadi di bulan Desember dan terendah terjadi
di bulan September dengan kelembaban udara berkisar antara 73 hingga 82 persen.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
meliputi dua kelurahan dan dua desa yaitu Kelurahan Sanur dengan 9 (sembilan)
banjar/kelompok , Kelurahan Renon dengan 5 (lima) banjar, Desa Sanur Kauh dengan 12
(duabelas) banjat/kelompok dan Desa Sanur Kaja 8 (Delapan) banjar. Total banjar dan
kelompok di wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
berjumlah 34 banjar/kelompok.
Perkembangan jumlah penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas II Dinas
Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan selama 3 tahun terakhir adalah sebagai berikut :
karena terjadinya mobilitas penduduk yang cukup tinggiPada tahun 2017, Kelurahan Sanur
merupakan kelurahan dengan jumlah penduduk terbesar yaitu : 18.007 jiwa ( 30.97%) dari

6
seluruh wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan diikuti
oleh Desa Sanur Kauh dengan jumlah penduduk sebesar : 15868 jiwa ( 27.29% ), Kelurahan
Renon sebanyak 14268 jiwa (24,54%) dan Desa Sanur Kaja dengan jumlah penduduk
sebesar 10.008 jiwa ( 17.21% ). Pada tahun 2018 terjadi peningkatan jumlah
penduduk ,Kelurahan Renon merupakan kelurahan dengan jumlah penduduk terbesar yaitu :
21628 jiwa ( 31,52 %) dari seluruh wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan diikuti oleh kelurahan Sanur dengan jumlah penduduk
sebesar : 18164jiwa ( 26,48% ), Desa Sanur Kauh sebanyak 17871 jiwa (26,05%) dan Desa
Sanur Kaja dengan jumlah penduduk sebesar 10943jiwa ( 15,95% ). Pada tahun 2019 juga
terjadi peningkatan jumlah penduduk dari tahun sebelumnya. Kelurahan Renon merupakan
kelurahan dengan jumlah penduduk terbesar yaitu : 22087 jiwa ( 31,52 %) dari seluruh
wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan diikuti oleh
kelurahan Sanur dengan jumlah penduduk sebesar : 18548jiwa ( 26,47% ), Desa Sanur Kauh
sebanyak 18250 jiwa (26,04%) dan Desa Sanur Kaja dengan jumlah penduduk sebesar
11174jiwa ( 15,94%).
Sex ratio adalah perbandingan penduduk laki-laki dan penduduk perempuan disuatu
wilayah. Sex ratio penduduk wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan seimbang antara jumlah penduduk laki laki dengan penduduk perempuan,
dimana sex ratio adalah 100% artinya penduduk laki-laki sama jumlahnya dengan penduduk
perempuan. Tingkat kepadatan penduduk wilayah UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatantahun 2019 adalah 5344/km2 dan umur harapan hidup Tahun
2019 adalah 71,5 tahun.
Adapun visi misi, moto, dan tata nilai UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan, sebagai berikut :
VISI
Prima dalam pelayanan demi terwujudnya masyarakat sehat dan mandiri
MISI
1) Menyelenggarakan upaya kesehatan meliputi kegiatan promotif, preventif, kuratif dan
rehalibitatif secara berkesinambungan.
2) Menyelenggarakan upaya kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab sesuai
standar mutu.
3) Mengembangkan upaya kesehatan inovatif sesuai dengan sumber daya yang dimiliki
dan berorientasi pada kebutuhan masyarakat.
4) Memberdayakan masyarakat dibidang kesehatan agar terwujud masyarakat mandiri.

TUJUAN PUSKESMAS
Memberikan Pelayanan Kesehatan Bermutu untuk meningkatkan Kualitas Kesehatan
Masyarakat

TATA NILAI PUSKESMAS

7
 (CERMAT)
a. Cekatan : Cepat tanggap dalam memberikan pelayanan kesehatan
b. Empati : Petugas bisa merasakan permasalahan kesehatan masyarakat
c. Ramah : Pelayanan menerapkan sistem 3S (Senyum, Salam, Sapa)
d. Mudah : Pelayanan yang mudah di akses
e. Akuntabel : Pelayanan sesuai standar, terukur dan bertanggungjawab
f. Terjangkau : Pelayanan dengan biaya terjangkau

Kebijakan Mutu
a. Mengutamakan pelayanan kepada masyarakat
b. Memberikan pelayanan kesehatans ecara cepat, tepat dan sesuai standar
c. Meningkatkan kompetensi petugas
d. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi

B. Proses Pelayanan
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Manajerial,
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Dalam
penyelenggaraan Manajerial, UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.Ruang Lingkup layanan di PuskesmasII Denpasar
Selatan meliputi:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
- Promosi Kesehatan (Promkes)
- Kesehatan Lingkungan (Kesling)
- KIA dan KB
- Gizi
- Pengendalian Penyakit(P2)
- Perawatan Kesehatan Masyarakat(Perkesmas)
- Kesehatan Jiwa
- Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
- Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer (Yankestradkom)
- Kesehatan Olah Raga
- Kesehatan Indera
- Kesehatan Lansia
- Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
2. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
- Rawat Jalan
- Layanan Tindakan
- Laboratorium

8
 - Kefarmasian

Pedoman Mutu ini mencakup Proses Kegiatan Upaya Kesehatan dan Pelayanan
Kesehatan beserta seluruh pendukungnya yang menjadi bagian yang tak terpisahkan.

C. Ruang Lingkup
1. Layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah pelayanan kesehatan yg
dilaksanakan melalui pendekatan promotif, preventif dengan sasaran adalah masyarakat
yang berada diwilayah kerja puskesmas. Kegiatan upaya meliputi :
a. Upaya Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan adalah salah satu program puskesmas yang berfokus pada
pelayanan preventif dan promotif kepada masyarakat. Kegiatannya meliputi
penyuluhan kesehatan dan pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Diantara kegiatannya juga meliputi pembinaan desa siaga kesehatan, kerjasama lintas
sektor dan upaya dalam merumuskan kebijakan bersama dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Dalam promosi kesehatan juga terdapat upaya Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS).
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
Kesehatan lingkungan yaitu upaya pelayanan kesehatan lingkungan puskesmas
untuk meningkatkan kesehatan lingkungan pemukiman melalui upaya sanitasi dasar,
pengawasan mutu lingkungan dan tempat umum termasuk pengendalian pencemaran
lingkungan dengan peningkatan peran serta masyarakat. Untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat, baik fisik, kimia, biologi, maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
c. Upaya Perbaikan Gizi
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat  adalah salah satu upaya pokok Puskesmas
yaitu kegiatan yang meliputi peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan Kurang
Energi Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kekurangan Yaodium (GAKY),
Kurang Vitamin A, Keadaan zat gizi lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan
Perberdayaan Usaha Perbaikan Gizi Keluarga/Masyarakat.Upaya perbaikan gizi
masyarakat ditujukan untuk peningkatan mutu gizi perseorangan dan masyarakat.
d. Upaya KIA/KB
Upaya KIAadalah upaya dibidang   kesehatan yang menyangkut pelayanan dan
pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu meneteki, bayi dan anak balita serta anak
prasekolah. Upaya kesehatan ibuditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga
mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi angka
kematian ibu. Upaya keluarga berencana adalah membentuk keluarga kecil sesuai
dengan kekuatan sosial – ekonomi suatu keluarga dengan cara mengatur kelahiran

9
 anak, agar diperoleh suatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi
kebutuhan hidupnya. Tujuannya menurunkan tingkat atau angka kematian Ibu dan
bayi serta penanggulangan masalah kesehatan reproduksi dalam rangka membangun
keluarga kecil yang berkualitas. Upaya Kesehatan Remaja juga tercantum dalam
Upaya KIA/KB. Pelaksanaan upaya ini dilakukan untuk membina remaja dalam
menjaga kesehatan reproduksi, konsultasi masalah remaja dan menjadi generasi
berencana sesuai dengan tujuan pemerintah. 
e. Upaya Pengendalian Penyakit(P2)
1. Pengendalian Penyakit menular yaitu  upaya pelayanan kesehatan Puskesmas untuk
mencegah dan mengendalikan penular penyakit menular/infeksi,untuk melindungi
masyarakat dari tertularnya penyakit, menurunkan jumlah yang sakit, cacat dan/atau
meninggal dunia, serta untuk mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat penyakit
menular.
2. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah Malaria, demam berdarah
dengue, diare, polio, filaria, kusta tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan
penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Pengendalian Penyakit
Tidak Menular dan Kesehatan Jiwa. Prioritas penyakit tidak menular yang
ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes melitus dan
kanker.
3. Surveilans Kesehatan adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus menerus
terhadap data dan informasi tentang kejadian penyakit atau masalah kesehatan dan
kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan penyakit atau
masalah kesehatan untuk memperoleh dan memberikan informasi guna mengarahkan
tindakan pengendalian dan penanggulangan secara efektif dan efisien
f. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
Pelaksanaan Perkesmas bertujuan untuk meningkatkan kemandirian masyarakat
dalam mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi, sehingga tercapai derajat
kesehatan yang optimal. Untuk mengupayakan terbinanya kesehatan masyarakat,
maka diharapkan 40 % keluarga rawan kesehatan memperoleh kunjungan rumah dan
pembinaan kesehatan oleh tenaga kesehatan melalui kegiatan perkesmas.
Sasaran perawatan kesehatan masyarakat adalah individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan,
ketidakmauan maupun ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah
kesehatannya. Prioritas sasaran adalah yang mempunyai masalah kesehatan terkait
dengan masalah kesehatan prioritas daerah yaitu belum kontak dengan sarana
pelayanan kesehatan atau sudah memanfaatkan tetapi memerlukan tindak lanjut.
Fokus utama pada keluarga rawan kesehatan yaitu keluarga miskin yang rentan dan
keluarga yang termasuk resiko tinggi. Keluarga yang tidak mendapat pelayanan
perkesmas merupakan beban sosial dan ekonomi serta dapat berdampak buruk
terhadap masyarakat lainnya. Pemerintah memiliki tanggung jawab melindungi

10
 kesehatan masyarakat dan memberikan akses ke pelayanan kesehatan terutama bagi
keluarga yang memiliki hambatan untuk mencapai pusat-pusat pelayanan kesehatan.
Penduduk rawan ini telah menjadi salah satu bagian sasaran program Perkesmas di
Puskesmas.

2. Upaya Pelayanan Kesehatan Perseorangan (UKP)

Pelayanan kesehatan perseorangan adalah pelayanan yang ditujukan untuk
menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga.
Sedangkan Pelayanan kesehatan masyarakat ditujukan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit suatu kelompok dan masyarakat.
Batasan operasional untuk Pelayanan Kesehatan Persorangan meliputi :
a) Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin untuk menertibkan urutan pelayanan
dan memudahkan mendapatkan informasi rekam medis bagi seluruh fasilitas
pelayanan yang tersedia di Puskesmas. Yang dimulai dari persiapan, kedatangan
pasien sampai dengan pengiriman buku RKPK/RKP (Rekam Kesehatan Pasien dan
Keluarga) ke masing - masing unit pemeriksaan, kemudian mengembalikan lagi kartu
rekam medis kedalam tempat semula.

b) Pelayanan Klinis
Pelayanan klinis adalah pelayanan perorangan yang dilakukan untuk pasien
dengan melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan klien.
Kegiatan pelayanan klinis dimulai dari anamnesa sampai dengan tindakan dan atau
pengobatan yang sesuai dengan diagnosanya.
Pelayanan klinis meliputi:
1) Pelayanan Umum
2) Pelayanan Gigi
3) Pelayanan UGD
4) Pelayanan KIA
5) Pelayanan KB
6) Pelayanan Imunisasi
7) Pelayanan Konsultasi Gizi
8) Pelayanan konsultasi Sanitasi
9) Pelayanan VCT

11
 10) Pelayanan IMS
c) Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium adalah salah satu pelayanan penunjang yang dilakukan
untuk membantu penegakan diagnose suatu penyakit. Kegiatan pelayanan
laboratorium dilaksanakan dimulai dari permintaan pemeriksaan sampai diperoleh
hasil laboratorium. Permintaan pemeriksaan berasal dari rujukan internal maupun
eksternal.
Jenis jenis pemeriksaan laboratorium terdiri dari :
1) Pemeriksaan darah rutin
2) Pemeriksaan Widal
3) Pemeriksaan urin rutin
4) Pemeriksaan feses
5) Pemeriksaan reagen stik (gula darah, asam urat dan kolesterol)
6) Pemeriksaan Golongan Darah
7) Pemeriksaan Anti HIV
8) Pemeriksaan VDRL
9) Pemeriksaan TPHA Rapid Test
10) Pemeriksaan Malaria
11) Pembuatan dan Pemeriksaan Preparat dahak
12) Pemeriksaan IMS

d) Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian meliputi pengelolaan sumber daya (SDM, Sarana
Prasarana, sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan serta administrasi) dan
pelayanan farmasi klinis (penerimaan resep, peracikan obat, penyerahan obat,
informasi obat, dan pencatatan /penyimpanan resep) dengan memanfaatkan tenaga,
dana, prasarana, sarana dan metode tata laksana yang sesuai dalam upaya mencapai
tujuan yang ditetapkan.

D. Tujuan Pedoman Mutu

Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
pelayanan Puskesmas, dalam melakukan pelayanan di Puskesmas. Sehingga pelayanan
dapat dilaksanakan sesuai dengan rencana serta memperolah hasil sesuai dengan yang
diharapkan.

E. Landasan Hukum
Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
tahun 2019 disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan

12
 3. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 37 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan
4. Peraturan Presiden Republik IndonesiaNomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 13 tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
6. Peraturan Menteri KesehatanRepublik IndonesiaNomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
7. Peraturan Menteri KesehatanRepublik IndonesiaNomor44 Tahun 2016 tentang
Pedoaman Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Peraturan Menteri KesehatanRepublik IndonesiaNomor: 828/Menkes/SK/IX/2008
tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota
9. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor: 374/Menkes/SK/V/2009
tentang Sistem Kesehatan Nasional

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1277/Menkes/SK/XI/2001

tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan,
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/ Menkes/SK/11/2004tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.

C. Definisi
1. Pelanggan adalah organisasi ataupun orang yang membeli produk atau jasa
puskesmas secara rutin atau berkesinambungan karena produk atau jasa yang
dibelinya merasa sangat bermanfaat
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun
tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
3. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi.
4. Dokumen adalah informasi atau data dan media pendukungnya
5. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau bukti aktivitas
yang dilakukan.
6. Proses adalah kumpulan kegiatan saling terkait atau berinteraksi yang mengubah
masukan menjadi keluaran.
7. Indikator mutuadalah goal atau target dari suatu organisasi dalam melakukan suatu
proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
8. Indikator Kinerja adalah ukuran kuantitatif dan atau kualitatif yang menggambarkan
tingkat pencapaian suatu sasaran atau tujuan yang telah ditetapkan

13
9. Perencanaan mutu adalah dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh siapa dan kapan pada suatu proyek, produk, proses,
atau kontrak tertentu.
10. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
yang terkait dengan mutu seperti dinyatakan secara formal oleh pimpinan puskesmas.
11. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan
12. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses
13. SOP adalah urutan langkah-langkah dimana pekerjaan tersebut dilakukan,
berhubungan dengan apa yang dilakukan, bagaimana melakukannya, bilamana
melakukannya, dimana melakukannya dan siapa yang melakukannya.
14. Lokakarya mini puskesmas adalah suatu bentuk upaya untuk penggalangan dan
pemantauan berbagai kegiatan puskesmas melalui pertemuan.
15. KAK(Kerangka Acuan Kegiatan) adalah uraian tentang latar belakang , tujuan, ruang
lingkup,masukan yang dibutuhkan dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
16. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi pedoman dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan , kepemimpinan dan cara bertindak
17. Audit internal adalah merupakan kegiatan pemeriksaan dan pengujian suatu
pernyataan , pelaksanaan dari kegiatan yang dilakukan oleh pihak independen guna
memberikan suatu pendapat.
18. Rapat tinjauan manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutudan kinerja pelayanan.
19. SMD (Survai Mawas Diri) adalah kegiatan pengenalan , pengumpulan dan
pengkajian masalah kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat
setempat dibawah bimbingan petugas kesehatan atau perawat di desa.
20. MMD (Musyawarah Masyarakat Desa) adalah merupakan suatu upaya bersama yang
dilakukan oleh puskesmas dengan melibatkan peran serta masyarakat untuk bersama-
sama mengidentifikasi permasalahan kesehatan masyarakat dan mengenali potensi-
potensi yang dimiliki untuk memecahkan masalah tersebut.
21. RPK ( Rencana Pelaksanaan Kegiatan) adalah perencanaan kegiatan atau aktifitas ,
sarana, dana, tenaga yang dibutuhkan , jadwal waktu, pembagian tugas dan
tanggungjawab para pelaksana pada tahun yang sedang berjalan.
22. RUK ( Rencana Usulan Kegiatan )adalah perencanaan kegiatan atau aktifitas ,
sarana, dana, tenaga yang dibutuhkan , jadwal waktu, pembagian tugas dan
tanggungjawab para pelaksana untuk tahun berikutnya.
23. Keluhan Pelanggan adalah feedback atau umpan balik dari pelanggan yang cendrung
bersifat negatif yang ditujukan kepada puskesmas
24. Manajemen resiko adalah proses identifikasi, evaluasi,mengendalikan, dan
meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko

14
 klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien
pada suatu resiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya resiko tersebut.
25. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah pendekatan sistematik yang
menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang
digunakan untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya.
26. Panduan adalah buku yang menyajikan informasi dan memandu atau memberikan
tuntunan untuk melakukan apa yang disampaikan di dalam buku tersebut. Dimana
informasiyang disampaikan di dalam buku tersebut dapat dipahami dan diterapkan
dengan baik.
27. SGL adalah sumur gali
28. JE adalah imunisasi Japanese Encephalitis yang merupakan imunisasi untuk
mencegah penyakit peradagan otak oleh virus japanese Encephalitis

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Sistem Manajemen Mutu Dinas UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatandibuat berdasarkan standar akreditasi puskesmas.
2. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar
dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
3. Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen
mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
4. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.

15
 Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan dan disahkan oleh Kepala Puskesmasserta
didelegasikan kepada Penanggung Jawab Mutu yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab untuk menjamin sistem manajemen mutu
dengan semua kebijakan/ persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh karyawan
dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten berdasarkan persyaratan akreditasi
puskesmas.Pedoman Manajemen Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan, sehingga
tata cara pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur
pengendalian dokumen. Pedoman ManajemenMutu ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun
sekali untuk penyesuaian atau perbaikan. Bagian atau unit kerja mengidentifikasi proses-
proses yang diperlukan dalam Sistem Manajemen Mutu dan menentukan urutan serta
interaksinya dalam suatu “Peta Proses” (lampiran 2). Proses proses ini dikelola sesuai
persyaratan stakeholder, mengacu kepada persyaratan akreditasi dan peraturan serta
undang-undang yang berlaku.
Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan mencakup :
1. Kebijakan Mutu dan indikator Mutu (Kinerja)
2. Pedoman Mutu
3. Dokumen lain yang diperlukan untuk merencanakan, menjalankan dan mengendalikan
proses-proses seperti :Surat Keputusan (SK), Pedoman atau Panduan, Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), Formulir-formulir dan yang
berhubungan dengan proses kerja.

4. Rekaman –Rekaman
Indkator Mutu / Kinerja ditetapkan pada masing masing program dan pada tiap unit kerja
di lingkungan UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan. Indikator
Mutu/Kinerja ini ditunjang oleh perencanaan untuk dapat mencapainya dan dilakukan
pemantauan terhadap hasil yang dicapainya secara periodik. Indikator Mutu/ kinerja yang
tidak tercapai akan dilakukan analisa dan tindakan koreksi yang sesuai. Indikator Mutu/
kinerja yang ditetapkan selalu mencerminkan Kebijakan Program atau unit kerja. Pedoman
mutu ini mencakup apa yang dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas. Rekaman-
rekaman yang disimpan dan dipelihara oleh unit – unit kerja mencakup yang dipersyaratkan
oleh standar Akreditasi Puskesmas yang diperlukan sebagai bukti objektif atas efektifitas
proses-proses yang ada. Semua dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu dikendalikan. Tata
cara pengendalian dokumen sebagaimana dipersyaratkan Standar Akreditasi Puskesmas
tercakup dalam “ Posedur Pengendalian Dokumen”. Semua rekaman yang diperlukan juga

16
 dikendalikan, sebagaimana yang dipersyaratkan Standar Akreditasi Puskesmas dan tata
caranya diuraikan dalam “Prosedur Pengendalian Rekaman”.

B. Pengendalian Dokumen
Ruang lingkup pengendalian dokumen berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen
Mutu yang diterapkan di UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatanyang berhubungan dengan itu.
1. Tanggung jawab
Tanggung-jawab untuk memperoleh keyakinan, bahwa semua dokumen yang
berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dikendalikan dengan baik, terletak pada
Penanggung Jawab Manajemen Mutu.
2. Identifikasi dokumen
Penomoran/ identifikasi dokumen mengikuti aturan sebagai berikut

1.
2.
a. Penomoran Kebijakan/ Surat Keputusan mengikuti cara seperti berikut :
800/ZZ/YY

1) ZZ = Nomor urut
2) YY = Tahun penertiban
3) Contoh = 800/020/2016
b. Penomoran SOP, daftar tilik, Rencana Mutu, Rencana Manajemen Mutu, Maping
kompetensi. XX/YYY/ZZ
1) XX = Jenis Dokumen
2) YYY = Kode Unit Layanan
3) ZZ = Nomor urut dokumen
4) Contoh = SOP/APOTEK/01
KAK/PROMKES/01
DT/IMS/01
c. Penomoran daftar tilik di sudut kanan mengikuti cara sebagai berikut :
DT/YYY/ZZ
DT = Daftar tilik
YYY = Kode Unit Layanan
ZZ = Nomor urut formulir
Contoh = Nomor : DT/PMKP/01
Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 01 Desember 2016
Penomoran Formulir disudut kanan mengikuti cara sebagai berikut :

FM/YYY/ZZ

17
 FM = Formulir
YYY = Kode Unit Layanan
ZZ = Nomor urut formulir
Contoh = Nomor : FM/PMKP/01
Revisi : 00
Tgl. Berlaku :01 Desember 2016

DAFTAR KODE UNIT DI UPTD PUSKESMAS II DINAS KESEHATAN

KECAMATAN DENPASAR SELATAN

No NAMA UNIT KODE UNIT

1 KEPALA PUSKESMAS KAPUS

2 KEPEGAWAIAN KEPEG

3 KEUANGAN KEU

4 SISTEM INFORMASI SIP

PUSKESMAS

5 PROMOSI KESEHATAN PROMKES

6 UKS UKS

7 UKGS UKGS

8 UKGM UKGM

9 KESLING KESLING

10 RUANG LAYANAN ANAK R. LAYANAN ANAK

11 PKPR PKPR

12 GIZI GIZI

13 P2 TB TBC

14 P2 HIV/AIDS HIV

15 P2 DIARE DIARE

16 P2 ISPA ISPA

17 PS KUSTA KUSTA

18 P2 DBD DBD

19 P2 MALARIA MAL

20 P2 IMUNISASI IMUN

21 P2 RABIES RABIES

18
22 P2 SURVEILENS SURVEI

23 PERKESMAS PERKESMAS

24 KESEHATAN JIWA JIWA

25 YANKESTRADKOM TRADKOM

26 KESEHATAN OLAH RAGA KESORGA

27 KESEHATAN INDRA INDRA

28 KESEHATAN LANSIA LANSIA

29 UKK UKK

30 RUANG TINDAKAN R.TIND

31 RUANG LAYANAN UMUM R. LAYANAN UMUM

32 RUANGLAYANAN GIGI R. LAYANAN GIGI

33 RUANG LAYANAN KIA KIA

34 RUANG LAYANAN KB KB

35 RUANGLAYANAN IMUNISASI IMUN

36 RUANG KONSULTASI VCT VCT

37 RUANG LAYANAN IMS IMS

38 RUANG LABORATORIUM LAB

39 RUANG OBAT RUANG LAYANAN FARMASI

40 GUDANG OBAT RUANG FARMASI

41 RUANG KONSULTASI GIZI DAN R. L.KONSULTASI GIZI DAN

SANITASI SANITASI

42 RUANG LAKTASI R.LAKTASI

43 GUDANG LOGISTIK G.LOG

44 RUANG PENDAFTARAN R. PENDAFTARAN

45 RUANG KONSULTASI TB R. KONSULTASI TB

46 RUANG TATA USAHA R.TU

47 PUSKESMAS KELILING PUSKEL

19
 48 JEJARING FASKES JFAS

49 TIM MUTU DAN KESELAMATAN TIM PMKP

PASIEN

50 TIM AUDIT INTERNAL TIM AUDIT

12. Singkatan dan terminologi yang digunakan dalam rekam medis, adalah :
a. Ruang Layanan Umum dan Ruang Tindakan
Singkatan / Keterangan Hct Hematokrit

Istilah HB Hemoglobin

TD Tekanan Darah UL Urin Lengkap

(dalam mmHg)
AU Asam Urat
N Nadi (dalam
GDS / GDA Gula Darah
x/menit)
Sewaktu / Gula
T Temperatur Axilla darah Acak
(dalam 0 C )
Kol Kolesterol total
SKS Surat Keterangan
GDP Gula Darah Puasa
Sehat

R Respirasi Rate GD2JPP Gula Darah 2 Jam

Post Prandial
BB Berat Badan
Inj. Injeksi
Dx Diagnosis

Th/ Terapi WT Rawat Luka/Wound

toilet
R/ Resep

TB Tinggi badan
DL Pemeriksaan Darah
Lengkap LK Lingkar Kepala

PLT Platelet Kel Keluhan

PB Panjang Badan
WBC White Blood Cell

b. Ruang Layanan KB

20
Singkatan / Keterangan

Istilah

21
 Inj. Injeksi

Depo Depoprogestin
(suntik KB 3 Bulan)

Cyclo Cyclogenston

(Suntik KB 1 bulan)

F. Up Follow Up

Aksp. Akseptor

Th/ Terapi

Haid HTA

IVA Inspeksi Visual

Asam Asetat

KB Keluarga Berencana

Cryo Cryoterapi

c. Ruang Layanan Gigi

Singkatan / Keterangan

Istilah

EO Extra Oral

IO Intra Oral

IP Iritati Pulpae

HP Hiperemia
Pulpae

HPP Hiperemia Pulpa

Profunda

NP Kejadian Ikutan
Pasca Imunisasi

NP Nefrosa Pulpa

GMK Gingivitis
Marginalis

22
 Kronis

BT Belum Tumbuh

Pulp Pulpitis

Taa Tidak Ada Apa

GIC Glass Lonomer

Lement

TS Tumpatan
Sementara

PCF Putrex Cement

Filling

Exo CE Extraksi dengan

menggunakan
Chlor ethyl

Exo Lido Extraksi dengan

menggunakan
lidocaine

GR Gangren Radiks
(sisa akar)

GF Goyang
Fisiologis

Persist Persistensi

PD Periodontitis

Period Periodontitis

RA Rahang Atas

RB Rahang Bawah

Tump Tumpatan

GP Gangren Pulpa

Ttp Kps Tutup Kapas

Calc Calculus

23
d. Ruang Layanan KIA
Singkatan / Keterangan DJJ Denyut Jantung
Janin
Istilah
HTA Hari Terakhir Haid
TFU Tinggi Fundus
Uteri

e. Ruang Layanan Imunisasi

Singkatan / Keterangan

Istilah

BCG Bacillus Calmette

Guerin

DPT Difteria Pertusis

Tetanus

HepB Hepatitis B

DT Difteria Tetanus

HiB Haemophilus
Influenza type B

KIPI Kejadian Ikutan

Pasca Imunisasi

MMR Mump Measles

Rubella

Kel Keluhan

Inj. Injeksi

Penta Pentabio

BB Berat Badan

PB Panjang Badan

LK Lingkar Kepala

S Temperatur

24
 BAB III

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan melakukan

perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran
terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:

a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:

a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber

daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:

a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang

spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi
persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran.
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen
Nomor:….), meliputi;

1) Program wajib;
a. Sasaran promkes;

25
b. Sasaran kesling;
c. Sasaran KIA/KB;
d. Sasaran P2M;
e. Sasaran Gizi
f. Sasaran perkemas;
2) Program pengembangan;
a. Sasaran kesehatan remaja;
b. Sasaran kesehatan usila;
c. Sasaran kesehatan jiwa;
d. Sasaran kesehatan olah raga;

e. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan memberikan pelayanan kepada masyarakat
dan memastikan bahwa:

1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam

bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan;
3) UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.

f. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi
dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) melalui mekanisme meliputi:

1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar

pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan
secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

26
3. Pembelian dan Pengadaan
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:

Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan
puskesmas;
2) Pembelian menggunakan
ekatalog. Kegiatan
Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan :
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.

2) Pengadaan dari P2KB.

Pengadaan untuk alat
kontrasepsi.

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi:

1) Tersedianya kerangka acuan masing masing UKM.

2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM.
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain- lain yang mencukupi;
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan
oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen

27
 Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap
upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan
secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
dilakukan di UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatanm engacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Survei Kebutuhan Masyarakat

d. Hak dan kewajiban

sasaran Hak sasaran :
1. Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.
2. Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
3. Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.
4. Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
5. Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.
6. Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7. Memperoleh perlakukan yang ramah dari
petugas. Kewajiban sasaran :
1. Menghadiri undangan kegiatan UKM.
2. Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3. Memperhatikan setiap kegiatan UKM.
4. Menindak lanjuti kegiatann UKM.
5. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.
6. Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.
7. Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan masyarakat.
8. Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan UKM.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), misalnya umpan balik
pelanggan dilakukan pencatatatan, rekaman catatan pelanggan.
28
29
 f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat
(UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

5.1 Umum :
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang
bertujuan.
5.1.1 Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat.

5.1.2 Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.

5.1.3 Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen

5.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD
Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan memantau
informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah UPTD Puskesmas II
Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei
Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara
rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Upaya di Masyarakat.

5.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatan dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan
dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk

48
 dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan
prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional
Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap
temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian
dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian- uraian lainnya secara
rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

5.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-
proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan
tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.

5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

5.5.1 UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan
bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi.
5.5.2 Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.
5.5.3 Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan
diketahui oleh Kepala UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan.
5.5.4 Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang.

49
 5.5.5 Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

5.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

5.6.1 UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk
memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang
salah tidak akan terulang.

5.6.2 UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan

menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
5.6.3 Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
5.6.4 Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan.
5.6.5 Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.

5.7 Analisis Data :

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada
masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.

Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:

1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan.
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya.
50
 3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
5.8 Peningkatan Berkelanjutan:
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan secara
terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada
masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan akan terus
menerus melakukan peningkatan- peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan
tuntutan dari masyarakat.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas II Dinas
Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan pada Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:

1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang

diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan
terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi
secara jelas.
51
 10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan(baik lisan maupun tertulis) diterima oleh
bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

5.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upaya dengan cara melakukan:

1) Cross cek dokumen/syarat.

2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis.
Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan
medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:

1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.

2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM) :
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran

52
 UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan
Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi.

1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.

- Pasien umum.
- Pasien BPJS, KIS, KTP
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum.
Pasien BPJS, KIS, KTP

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas II UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai
bentuk komitmen memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:

1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah

diuraikan.
2) UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan.
3) UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi
dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme
meliputi:

1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar

pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum.
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan

53
 UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatan memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan
untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari
institusi yaitu:

Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan
perencanaan puskesmas.
2) Pembelian menggunakan ekatalog.

Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Kota Denpasar
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis pakai, alkes, meubelair.

b. Verifikasi barang yang dibeli

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
memastikan bahwa barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah
melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan
barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi
yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:

a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:

- Surat Keputusan pelayanan klinis.
- Standar Operasional Prosedur.
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis.
- Sarana ruang rawat inap.
- Peralatan penunjang laboratorium.
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.
- Kepala tata usaha.
- Perawat.
- Bidan.
- Tenaga administrasi lainnya.

2) Validasi proses pelayanan

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak

54
 lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal,
Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata
cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur
dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas II
Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan mulai dari proses
penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran
maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar
jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan
pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien
pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas secara
lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.

4) Hak dan kewajiban pasien

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan klinis di
puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.

Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
55
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun
di Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di puskesmas.

15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap

dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana. dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan

56
 setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada
pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik
(misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan
Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan
Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
memastikan kelengkapan instrumen dan standar implementasi dalam
manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patients
safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga
di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan
pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh UPTD
Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan. Peralatan di puskesmas
yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas. Pelaksanaan Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan memiliki tujuan, meliputi:

1. Terciptannya budaya keselamatan pasien

2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

6). Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

5.1.1 Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
57
 Kecamatan Denpasar Selatan sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:

1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
6.1 Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan
dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan
prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional
Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan
dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen
Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

6.2 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-
proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses- proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan

58
 tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.3 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan
bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.

59
 3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar
Selatan
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

6.4 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan
bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang.
2) UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.

6.5 Analisis Data:

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.

30
 Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.

6.6 Peningkatan Berkelanjutan:

UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan
secara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD
Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatanakan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan
tuntutan dari pasien.

6.7 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan
Kecamatan Denpasar Selatan pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:

1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan Tindakan yang diperlukan agar

ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan.

4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur

31
 (SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis.
7) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP).
8) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas
9) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
10) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis.
11) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
12) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan
keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau
secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim
survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen
Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.

6.8 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan klinis dengan cara melakukan:

1) Cross cek dokumen/syarat.

2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

32
 BAB III
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai  jasa pelayanan kesehatan,maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas
pelayanan. Dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang
berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan
yg tidak bisa menyesuaikan. Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, managemen resikodan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan sarana dan pengendalian mutu
pelayanan puskesmas, agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu
dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan proses pelayanan maupun sumberdaya yang
digunakan.

33
Lampiran 1 Struktur Organisasi UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan
Denpasar Selatan.

34
Lampiran 2 Peta Proses (alur ) Pelayanan

35
Lampiran 3 Indikator mutu Indikator Kinerja

36
37
31