Checklist Askep Terbaru Terbaru (2-15) 22032013 Ananda Ciputat

Rencana Asuhan Keperawatan RSB Citra Ananda Ciput
Nama: ___________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT : Nama Dokter :
Rencana tindakan IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI

keperawatan Tanggal Tanggal
DP DS DM DP DS DM
SOAP
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Mandiri:
oKaji dan monitor:
-RR
-Penggunaan otot bantu nafas
-Kedalaman nafas
-kemampuan batuk dan mengeluarkan sekret
oAuskultasi bunyi napas
(vesikuler/ronchi/creckles/wheezing)
oPertahankan kepatenan jalan napas, posisi
kepala dan leher netral/anatomis, cegah fleksi leher
oPertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45
oUbah posisi tiap 2 jam

oBila perlu lakukan suction dengan tehnik yang
tepat
oTingkatkan hidrasi (2000-3000 ml/hari) bila tidak
ada kontra indikasi
Kolaborasi:
oBerikan oksigen
oLakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
oObat-obatan: mukolitik/ekspektoran/lainnya
oPemeriksaan lab/diagnostik analisa gas darah
Paraf dan Inisal Perawat

nda Ciputat
Dokter : DX Medis: _______
PLEMENTASI IMPLEMENTASI
Tanggal Tanggal
DP DS DM
SOAP SOAP
Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Rencana Asuhan Keperawatan RSU Keperawatan RSB Citra Anand
Nama:______(L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT : Nama Dokter :
Rencana tindakan IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI

keperawatan Tanggal Tanggal
DP DS DM DP DS DM
SOAP SOAP
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Mandiri:
oKaji dan monitor:
-RR
-Penggunaan otot bantu
nafas
-Kedalaman nafas
-kemampuan batuk dan
mengeluarkan sekret
oAuskultasi bunyi napas

(vesikuler/ronchi/creckles/wh
eezing)
oPertahankan kepatenan
jalan napas, posisi kepala
dan leher netral/anatomis,
cegah fleksi leher
oPertahankan elevasi
kepala tempat tidur 30-45
oUbah posisi tiap 2 jam

oBila perlu lakukan suction
dengan tehnik yang tepat
oTingkatkan hidrasi (2000-

3000 ml/hari) bila tidak ada
kontra indikasi
Kolaborasi:
oBerikan oksigen
oLakukan fisioterapi dada
jika ada indikasi
oObat-obatan:
mukolitik/ekspektoran/lainny
a
oPemeriksaan
lab/diagnostik analisa gas
darah

n RSB Citra Ananda Ciputat
a Dokter : DX Medis: _______
SI IMPLEMENTASI
Tanggal
DP DS DM
SOAP SOAP
Rencana Asuhan Keperawatan RSB Citra Ananda Cipu
Nama: (L/P) Umur: tahun No. Reka Nama Dokter : Kam Nama Dokter : DX Med
Tgl. Diagnosa Data Tujuan dan Rencana tindakan

Keperawatan Penunjang Kriteria Hasil keperawatan Tanggal
DP DM DP
SOAP SOAP S
PK PK PK PK PK PK
Tidak efektifnya Data Subyektif: Setelah dilakukan Mandiri:
bersihan jalan tindakan keperawatan
nafas b.d: - belama .... x .... jam
Bersihan jalan nafas
efektif kembali
o Akumulasi Data Obyektif: oKaji dan

sputum monitor:
o Penurunan oGCS Kreteria hasil: -RR
tingkat kesadaran
oPenurunan E....M...V....
oTingkat RR 16-20 x/mnt -
kemampuan batuk
o kesadaran tidak GCS E4M6V5
oBatuk Penggunaan
-
Ketidakmampuan (CM/apatis/som
efektif otot bantu
Kedalaman
mengeluarkan nolen/suporoko nafas
sekret ma/koma)*
oImobilisasi oTidak Batuk efektif -

mampu kemampuan
mengeluarkan batuk dan
sekret mengeluarka
n sekret
oLain- oBunyi Sekret/sputum (-) oAuskultasi
PK lain ......................... napas bunyi napas
. oAda stridor Ronchi, stridor,
(vesikuker/ronch (vesikuler/ronchi
i/wheezing/crec snoring tidak /creckles/wheez
kles) ada/minimal ing)
o Peningkatan o
Penggunaan kemampuan Pertahankan
otot bantu mengeluarkan sek kepatenan jalan
pernapasan napas, posisi
kepala dan
leher
oLain-lain Lain-lain o
netral/anatomis,
.. Pertahankan
cegah fleksi
...................... elevasi
leher kepala
.......................... tempat tidur
.........
30-45
oUbah
posisi tiap 2 jam
oBila perlu
lakukan suction
dengan tehnik
yang tepat
DX
Ke o
Tingkatkan
hidrasi (2000-
3000 ml/hari)
bila tidak ada
kontra indikasi
Kolaborasi:
oBerikan
oksigen
oLakukan
fisioterapi dada
jika ada indikasi
oObat-
obatan:
mukolitik/ekspe
ktoran/lainnya
o
Pemeriksaan
lab/diagnostik
analisa gas
darah
nanda Ciputat
DX Medis: Nama Dokter :
IMPLEMENTASI
Tanggal Tanggal
DM DP DS DM
SOAP SOAP SOAP
PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK
Rencana Asuhan Keperawatan RSB Citra Ananda Ciputat
Nama: ____________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT Nama Dokter : DX Medis: ________
Tgl. Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil

Diagnosa Keperawatan Rencana tindakan Tanggal
keperawatan DP DS DM DP DS
SOAP
PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK
(Risiko/Aktual) * defisit Data Subyektif: Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
volume cairan keperawatan selama ....
berhubungan dengan: x .... jam
Peningkatan -Klien mengatakan pola nafas efektif kembali oPantau:

permeabilitas dinding (haus/tidak haus)* Frekuensi
pembuluh darah nafas
Intake cairan yang tidak - Kreteria hasil: Irama nafas
adekuat
Output yang Data Obyektif: Pernafasan Kedalaman
berlebihan: mual, 16-24 x/menit nafas
muntah, keringat
berlebihan
Peningkatan suhu TD: mmHg Tidak ada Ketidakteratur

tubuh sianosis an nafas
Lain-lain N: ..x/menit Analisa gas oCatat
darah: kemampuan
refleks
gag/menelan dan
kemampuan
pasien untuk
melindungi jalan
napas sendiri.
... Suhu: .oC -pH oPasang jalan

PK napas sesuai
indikasi
RR: ..x/menit 7,35-7,45 oAngkat kepala
tempat tidur 30-
450/posisi miring
sesuai indikasi
Tingkat -pO2 oAnjurkan
kesadaran pasien untuk
(CM/apatis/somnole napas dalam yang
n/suporokoma/koma efektif bila sadar
)*
Klien tampak 85-100 mmHg oLakukan
lemah penghisapan/sucti
on dengan ekstra
hati-hati, jangan
lebih dari 10-15
Turgor kulit -PCO2 detik.Catat
Warna
(baik/buruk)* karakteristik
sekret:
Mukosa bibir 35-45 mmHg Kekeruhan
(lembab/kering)*
Akral -HCO3 21-26 mEq/L oAuskultasi
(hangat/dingin)* suara napas,
perhatikan daerah
hipoventilasi dan
adanya suara-
suara tambahan
yang tidak normal
(krekels, ronki,
mengi)
DX
Cappillary refill -BE 2,5 oPantau
time (CRT) penggunaan obat-
obat depresan
pernapasaan
(sedatif)
Ke
(<2 dtk/ >2 dtk)* -SaturasiO2 Kolaborasi:
Petechiae 96-100% oPantau atau
gambarkan analisa
gas darah.
(ada/tidak ada)* Lain-lain oLakukan

.. rontgen toraks
Trombositopenia oBerikan
oksigen
(< 150.000/L) oLakukan
fisioterapi dada
jika ada indikasi.
Nilai Trombosit :
. /L
Hematokrit
meningkat
at
X Medis: __________________
IMPLEMENTASI
Tanggal Tanggal
DS DM DP DS DM
SOAP SOAP
PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK PK
RSB Citra Ananda Ciputat
Rencana Asuhan Keperawa

Nama: ________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No.

Diagnosa Keperawatan
(Risiko/Aktual) * defisit Data Subyektif: Setelah dilakukan tindakan

volume cairan berhubungan - keperawatan selama ....
dengan: x .... jam
-.Klien mengatakan pola nafas efektif kembali
Peningkatan permeabilitas (haus/tidak haus)*
dinding pembuluh darah
Intake cairan yang tidak Kriteria hasil:

adekuat
Output yang berlebihan: Data Obyektif: Pernafasan 16-24
mual, muntah, keringat x/menit
berlebihan
Jam Peningkatan suhu tubuh TD: mmHg Tidak ada sianosis

Lain-lain N: ..x/menit Analisa gas darah:
Suhu: .oC -pH
RR: ..x/menit 7,35-7,45

Tingkat kesadaran -pO2
(CM/apatis/somnolen
/suporokoma/koma)*
Klien tampak 85-100 mmHg

lemah
Turgor kulit -PCO2

DX Ke (baik/buruk)*
Mukosa bibir 35-45 mmHg
(lembab/kering)*
Akral -HCO3 21-26 mEq/L
(hangat/dingin)*
Cappillary refill -BE 2,5
time (CRT)
(<2 dtk/ >2 dtk)* -SaturasiO2
(ada/tidak ada)* Lain-lain
Trombositopenia ..
(< 150.000/L)
Nilai Trombosit :
. /L
Hematokrit
meningkat
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda
Rencana Asuhan Keperawatan

No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT : Nama Dokter : DX Medis: _
IMPLEMENTASI
Rencana tindakan Keperawatan Tanggal : .
D.
SOAP
Jam Jam
Mandiri:
oPantau: Frekuensi nafas
Irama nafas
Kedalaman nafas
Ketidakteraturan nafas
oCatat kemampuan refleks gag/menelan dan
kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas
sendiri.
oPasang jalan napas sesuai indikasi
oAngkat kepala tempat tidur 30-450/posisi miring

sesuai indikasi
oAnjurkan pasien untuk napas dalam yang efektif
bila sadar
oLakukan penghisapan/suction dengan ekstra hati-

hati, jangan lebih dari 10-15 detik.Catat karakteristik
sekret:
Warna
Kekeruhan
oAuskultasi suara napas, perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya obat-obat
oPantau penggunaan suara-suara tambahan yang
depresan
tidak normal (krekels,
pernapasaan (sedatif) ronki, mengi)
Kolaborasi:
oLakukan rontgen toraks
Berikan oksigen
oLakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
onda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
dis: ______

Nama: _________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :
IMPLEMENTASI
Tanggal :
Rencana tindakan keperawatan
D..
SOAP
Jam Jam
Mandiri:
oPantau:
Frekuensi nafas
Irama nafas
Kedalaman nafas
Ketidakteraturan nafas
oCatat kemampuan refleks
gag/menelan dan kemampuan pasien
untuk melindungi jalan napas sendiri.
oPasang jalan napas sesuai indikasi
oAngkat kepala tempat tidur 30-

450/posisi miring sesuai indikasi
oAnjurkan pasien untuk napas dalam
yang efektif bila sadar
oLakukan penghisapan/suction
dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari
10-15 detik.Catat karakteristik sekret:
Warna
Kekeruhan
oAuskultasi suara napas, perhatikan
daerah hipoventilasi dan adanya suara-
suara tambahan yang tidak normal
(krekels, ronki, mengi)
oPantau penggunaan obat-obat

depresan pernapasaan (sedatif)
Kolaborasi:
oPantau atau gambarkan analisa gas
darah.
oLakukan rontgen toraks
oLakukan fisioterapi dada jika ada

indikasi.
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda Interna
da Ciputat
Keperawatan
TT : Nama Dokter : DX Medis: _______
IMPLEMENTASI
Tanggal :
D.
SOAP
Jam Jam
EDIK
SYSTEM
da Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone

Rencana Asuhan Keperaw

Nama: ____________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :
Diagnosa
Keperawatan
(Risiko/ aktual) Data Subjektif Setelah dilakukan

Kerusakan tindakan keperawatan
Integritas Kulit selama . X jam
b.d:
oDefisit Tidak terjadi kerusakan

Imunologis integritas kulit
oInfeksi virus, Data Obyektif:
bakteri dan
jamur
oProses o Klien Terdapat Kriteria :
penyakit lesi kulit
Jam
oImmobilisas oUlserasi * Luka/lesi kulit
i menunjuka perbaikan
o BAB yang Luka : * Tidak ada lesi
sering Luas
..
okakteristik/kond * Lain-lain
isi

luka/warna/sirkula
Lain-lain
si

oArea lesi dan

luka pada
DX Ke ....................

.
o Konsistensi ..........................................

BAB ..........................................

..........................................

..........................................

.......................................

.......
...

BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bun


No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT : Nama Dokter :
IMPLEMENTASI
Rencana tindakan Keperawatan Tanggal :
D SOAP
Jam Jam
Mandiri:
Periksa integritas kulit setiap hari, perhatikan

dan catat adanya:
Iritasi
Lesi
Kemerahan
Memar (kebiru-biruan)
gatal
Pertahankan kebersihan kulit: cuci dan kemudian

keringkan dengan hati-hati, lakukan masase
dengan menggunakan krim/lotion
Ubah posisi, ganti sprei sesuai kebutuhan, daerah

yang menonjol berikan bantal lakukan secara
periodik
Fasilitasi dan dorong untuk ambulasi/turun dari
tempat tidur jika memungkinkan
Lakukan perineal hygene dan selesai BAB dengan
menggunakan air bersih, hindarkan penggunaan
kertas toilet jika timbul vesikel.
Gunting kuku secara teratur

Lakukan perawatan luka dengan tehnik septic dan
aseptic, serta bila luka terbuka tutup dengan
Kolaborasi:
pembalut steril.
Periksa Laboratorium darah lengkap dan kultur
dari lesi yang terbuka
Berikan obat-obatan topical/sistemik sesuai
indikasi

BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
nda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______
Rencana Asuhan Keperawata

Nama:__________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :
IMPLEMENTASI
Tanggal : ..
D
SOAP
Jam Jam
Mandiri:
Periksa integritas kulit setiap hari,
perhatikan
Iritasi dan catat adanya:
Lesi
Kemerahan
Memar (kebiru-biruan)
gatal
Pertahankan kebersihan kulit: cuci dan
kemudian keringkan dengan hati-hati,
lakukan masase dengan menggunakan
krim/lotion
Ubah posisi, ganti sprei sesuai

kebutuhan, daerah yang menonjol
berikan bantal lakukan secara periodik
Fasilitasi dan dorong untuk

ambulasi/turun dari tempat tidur jika
memungkinkan
Lakukan perineal hygene dan selesai
BAB dengan menggunakan air bersih,
hindarkan penggunaan kertas toilet jika
Gunting kuku secara teratur
timbul vesikel.
Lakukan perawatan luka dengan tehnik
septic dan aseptic, serta bila luka terbuka
tutup dengan pembalut steril.
Kolaborasi:
Periksa Laboratorium darah lengkap
dan kultur dari lesi yang terbuka
Berikan obat-obatan topical/sistemik
sesuai
indikasi
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SUSTEM
nda Ciputat
n Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal : ..
D
SOAP
Jam Jam
MEDIK
SUSTEM

Nama: ___________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :
Diagnosa Rencana tindakan Keperawatan
Keperawatan D.
Jam
Resiko tinggi Data Subjektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri
perdarahan keperawatan selama
berhubung .x., jam
dengan atrenia perdarahan tidak terjadi
uteri, sisa
plesenta
Lain-lain Kriteria hasil : oKaji penyebab perdarahan dan sumber

perdarahan

Kontraksi uterus baik oObservasi rembesabn luka operasi
...
Data Obyektif: Kandung kemih kosong oObservasi dan catat :
keadaan umum,vital sign, TFU, kontraksi
uterus , kandung kemih dan jumlah perdarahan

o TD Tidak adanya sisa-sisa oRangsang kontraksi uterus dengan
.mmhg plasenta melakukan massage
Jam

o ND Tidak ada rembesan oKosongkan kandung kemih bila penuh,

..x/mnt luka operasi lakukan kompresi bila perlu

o SH c Tidak ada luka jalan lahir Kolaborasi
yang tidak ada seharusnya

o RR Perdarahan pervagina oCek DPL
x/mnt dalam batas normal
DX Ke
o Lochea Vital sign dalam batas oSegera jahit luka yang terbuka
(PPV) normal
... oBerikan uterotonika untuk pencengahannya
...
Warna :
Banyak
perdarahan :
o TFU
o Hematoma
episiotomy
o Fragmen
plasenta
tertahan
o Kontraksi
Uterus
( baik/jelek )
o Perdarahan
luka operasi
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda Int
at
rawatan
Nama Dokter : DX Medis: ______
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
D.
SOAP
Jam
Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
IMPLEMENTASI
Tanggal :
D..
SOAP
Jam Jam
Mandiri
oKaji penyebab perdarahan dan sumber
perdarahan
oObservasi rembesabn luka operasi
oObservasi dan catat :

keadaan umum,vital sign, TFU,
kontraksi uterus , kandung kemih dan
jumlah perdarahan
oRangsang kontraksi uterus dengan

melakukan massage
oKosongkan kandung kemih bila penuh,

lakukan kompresi bila perlu
Kolaborasi
oCek DPL
oSegera jahit luka yang terbuka
oBerikan uterotonika untuk
pencengahannya
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda Intern
da Ciputat
Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal :
D
SOAP
Jam Jam
EDIK
YSTEM
a Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone


Nama: __________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :
Tgl.
Diagnosa Tujuan dan
Data Penunjang
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan rasa Data Subjektif Setelah dilakukan

nyaman nyeri tindakan keperawatan
berhubung dengan selama .x.,
adanya luka epis, jam nyeri dapat
luka operasi terkontrol/klien dapat
Lain-lain : beradaptasi dengan
rasa nyeri

Kriteria hasil :

... Klien mampu
mengidentifikasi
karakteristik nyeri yang
dirasakan
...

Klien mampu
mendemonstrasikan
... tindakan pengontrol
nyeri

Data Obyektif: Terjadi penurunan
... fundus uteri 1 cm /hari
oTD

Jam .mmhg

... oND..x/mnt

... oSH c

oRRx/mnt

DX Ke ...
oSkala nyeri :
(1 - 10 ) ..

... o Ekspresi wajah
(meringis/tidak
meringis)
o Lain-lain

...

...

.....................
...
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM

IMPLEMENTASI
Tanggal : .
Rencana tindakan Keperawatan
D
SOAP
Jam Jam
Mandiri
oObservasi nyeri yang dirasakan klien meliputi :

Lokasi :
Intensitas :
ang Skala nyeri ( 1-10 ) :
Karakteristik :
oObservasi respon verbal dan nonverbal
oKaji koping yang telah digunakan klien untuk mengatasi

rasa nyeri
oAjarkan teknik reduksi : nafas dalam
oAnjurkan klien melakukan ambulasi seperti miring kiri dan
kanan secara bertahap
oMonitor fundus uteri dan kontraksinya
Kolaborasi
oUntuk pemberian analgetik
o Lain-lain
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
- RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______

Rencana tindakan keperawatan IMPLEMENTASI

Tanggal : .
D
SOAP
Jam Jam
Mandiri
oObservasi nyeri yang dirasakan klien
meliputi :
:Lokasi
:Intensitas
:Skala nyeri ( 1-10 )
:Karakteristik
oObservasi respon verbal dan nonverbal
oKaji koping yang telah digunakan klien

untuk mengatasi rasa nyeri
oAjarkan teknik reduksi : nafas
dalam
oAnjurkan klien melakukan ambulasi

seperti miring kiri dan kanan secara
bertahap
oMonitor fundus uteri dan kontraksinya
Kolaborasi
oUntuk pemberian analgetik
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
da Ciputat
Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
D..
SOAP
Jam Jam
EDIK
SYSTEM

Nama: _______________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :
Tgl. Data Penunjang

Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Hasil
Potensial infeksi Data Subjektif Setelah dilakukan

nifas berhubungan tindakan keperawatan
dengan kurangnya selama x... Jam,
kemampuan penurunan curah
merawat jantung tidak terjadi
diri,adanya luka
operasi
Lain-lain :

Jam .. Data Obyektif: Kriteria hasil :
TD .mmhg bebas dari tanda-
ND ..x/mnt tanda infeksi
SH c tidak terjadi infeksi
DX Ke
RR x/mnt luka jalan lahir
.. lochea luka jalan lahir cepat
* Bau / tidak kering dan sembuh
* Jumlah pasien dapat
* Warna mendemonstrasikan
Edema , cara merawat luka
.. kemerahan jalan lahir
/perubahan warna menjelaskan
/perubahan warna menjelaskan
insisi laserasi kembali tanda dan
pada jalan lahir gejala infeksi
rembesan luka
.. operasi
luka insisi operasi
* merah/ tidak
* bengkak / tidak
* ada eksudat /
.. tidak
Kandung kencing
* kosong
* penuh
* jumlah
...
..
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bund
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
Rencana tindakan Keperawatan D.
SOAP
Jam Jam
MANDIRI
Kaji pengetahuan klien tentang hygiene dan perawatan luka
jalan
Kajilahir
keluhan klien baik verbal maupun nonverbal
Jelaskan cara merawat diri yang baik khususnya daerah
genitalia
Anjurkan mengganti pembalut wanita pada saat yang
tepat
( setalah memakai
Anjurkan BAK / BABpembalut
dan bila pembalut basah )
yang kencang
Obeservasi tanda-tanda .infeksi pada luka jalan lahir
/jahitan
perineum
Monitor area insisi operasi dan lakukan perawatan luka
dengan
teknik steril
Jelaskan kepada klien faktor-faktor yang mempengaruhi
infeksi
seperti umur,
Observasi nutrisi, imun
perdarahan tubuh, prosedur
pervagina (lochea),invasif
warna dan kwantitas
Monitor hasil lab, jika diperkirakan terjadi infeksi cek
kultur
vagina, darah dan urine
KOLABORASI
Pemberian antibiotok dan uerotonika
Pemberian therapy anti inflamasi
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
ta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______
SI
.
SOAP

Nama: ________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :

Tanggal:
D. SOAP
Jam Jam
Mandiri
Kaji pengetahuan klien tentang hygiene
dan perawatan luka jalan lahir
Kaji keluhan klien baik verbal maupun

nonverbal
Jelaskan cara merawat diri yang baik

khususnya daerah genitalia
Anjurkan mengganti pembalut wanita

pada saat yang tepat ( setalah BAK /
BAB dan bila pembalut basah )
Anjurkan memakai pembalut yang

kencang
Obeservasi tanda-tanda .infeksi pada

luka jalan lahir /jahitan perineum
Monitor area insisi operasi dan lakukan
perawatan luka dengan teknik steril
Jelaskan kepada klien faktor-faktor

yang mempengaruhi infeksi seperti umur,
nutrisi, imun tubuh, prosedur invasif
Observasi perdarahan pervagina

(lochea), warna dan kwantitas
Monitor hasil lab, jika diperkirakan

terjadi infeksi cek kultur vagina, darah dan
urine
KOLABORASI
Pemberian antibiotok dan uerotonika
Pemberian therapy anti inflamasi
BUNDA MEDIK
HELATHCARE SYSTEM
da Ciputat
Keperawatan
Nama Dokter : DX Medis: _______
IMPLEMENTASI
Tanggal:
D SOAP
Jam Jam
EDIK
SYSTEM

Nama:___________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :

Tanggal :
D.. SOAP
Jam Jam
Mandiri
observasi warna kulit
observasi warna urine dan faeces
observasi sclera mata
pertahankan intake dan output yang

seimbang
monitor dan berikan cairan yang cukup

sesuai kebutuhan bayi
KOLABORASI
Kolaborasi untuk pemberian foto

therapy
kolaborasi untuk monitor blirubin serum
tiap 24 jam
kolaborasi penatalaksanaan tranfusi

tukar
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
a Ciputat
Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal :
D.. SOAP
Jam Jam
DIK
STEM
Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone

Tgl. Data Penunjang

Keperawatan Hasil
potensial injury Data Subjektif Setelah dilakukan

terjadinya dehidrasi tindakan keperawatan
berhubungan selama x... Jam,
dengan penurunan curah
jantung tidak terjadi
Efek therapy
sinar
Intake yang tidak
adekuat
karakte ristik
fisiologis bayi
Jam aterm Data Obyektif: Kriteria hasil :
intake ......cc/hr Dehidrasi tidak
out put : ...... terjadi di ubun-ubun
Cc/hr cekung dan mata
DX Ke
BB,usia.. cekung
turgor... BB menurun
TTV. turgor kulit baik
intake dan output
seimbang
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
Rencana tindakan Keperawatan D.
SOAP
Jam Jam
MANDIRI
catat frekuensi dan kualitas BAB
monitor turgor dan membran mukosa
monitor intake dan output cairan
observasi tanda-tanda vital tiap 24 jam
monitor pemberian cairan IV/ syringe pump
cegah berlebihnya cairan dan elektrolit
kolaborasi :
pemberian cairan parenteral
monitor hasil laboratorium untuk mengetahui hidrasi
lain-
lain ................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
..................
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
- RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______
RSB Citra Ananda Ciput
Rencana Asuhan Kepera


Tanggal : ..
D
SOAP
Jam Jam
Mandiri
catat frekuensi dan kualitas BAB
monitor turgor dan membran mukosa
monitor intake dan output cairan

observasi tanda-tanda vital tiap 24 jam
monitor pemberian cairan IV/ syringe pump
cegah berlebihnya cairan dan elektrolit
kolaborasi :
pemberian cairan parenteral
monitor therapi yang dapat meningkatkan

IWL
monitor hasil laboratorium untuk
mengetahui hidrasi
lain-
lain .................................................................
........................................................................
...........................................

BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
anda Ciputat
n Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal : ..
D
SOAP
Jam Jam
DIK
YSTEM

Tgl. Data Penunjang

Keperawatan Hasil
Tidak efektifnya Data Subjektif Setelah dilakukan

termoregulasi tindakan keperawatan
berhubungan selama x... jam,
dengan imaturitas keefektifitasan
hypotalamus, termoregulasi kembali
immaturial kontrol normal
temperature tubuh
Lain-lain :
Efek samping
phototherapi
Jam . Data Obyektif: Kriteria hasil :
bayi dalam temperature dalam
. perawatan batas normal ( suhu 36
inkubator - 37 C
DX Ke ....
.
. BB,usia..
TTV.
. Terpasang
. phototherapi

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
............................
...............................
............................... BUNDA MEDIK
...............................
HEALTHCARE SYSTEM
...............................
.................
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
D.
SOAP
Jam Jam
MANDIRI
Observasi TTV
temperature bayi dalam penghangat atau inkubator
( suhu inkubator sesuai kebutuhan )
Pantau suhu tiap 4 jam
Gunakan Infant warmer
Anjurkan atau ajarkan keluarga teknik ..
Hindari situasi yang dapat membuat bayi kedinginan
Pertahankan suhu aksila antara 36,5C - 37C

karena dingin atau panas
Lain-lain :
..
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
SU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______


Tanggal :
D..
SOAP
Jam Jam
Mandiri
Observasi TTV
temperature bayi dalam penghangat atau

inkubator ( suhu inkubator sesuai kebutuhan )
Pantau suhu tiap 4 jam
Gunakan Infant warmer
Anjurkan atau ajarkan keluarga teknik

..
Hindari situasi yang dapat membuat bayi

kedinginan
Sediakan temperature lingkungan yang
netral untuk mempertahankan temperature
tubuh yang normal
Pertahankan suhu aksila antara 36,5C -
37C karena dingin atau panas
Lain-
lain : ................................................................
..........................................................

BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
Ciputat
eperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal :
D..
SOAP
Jam Jam
IK
TEM
Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone

Nama:________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :

Tanggal
D.
SOAP
Jam Jam
Mandiri
Observasi TTV
temperature bayi dalam penghangat

atau inkubator ( suhu inkubator sesuai
kebutuhan )
Kaji tekstur kulit
Kaji adanya kerusakan kulit
Bersihkan kulit dengan air bersih
Rubah posisi bayi setiap 2 jam
Pertahankan alat tenun dalam keadaan

bersih dan kering
Monitor kadar bilirubin direk dan
indirek, laporkan bila kadarnya meningkat
Bersihkan dengan segera daerah

genitalia bila anak BAB / BAK
Massage daerah yang tertekan
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Lain-lainnutrisi
Berikan : yang adekuat
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda Inte
anda Ciputat
n Keperawatan
No. TT : Nama Dokter : DX Medis: _______
IMPLEMENTASI
Tanggal : ..
D.
SOAP
Jam Jam
MEDIK
E SYSTEM
anda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone

Diagnosa
Keperawatan
Resiko infeksi tali Setelah dilakukan tindakan

pusat keperawatan selama
berhubungan x... Jam, infeksi pada tali
dengan invasi pusat tidak terjadi
kuman patogen
Lain-
lain :
Jam Data Obyektif: Kriteria hasil :

Tali pusat Suhu bayi 36-37 C

basah / kering Tali pusat kering dan
.......
Tali pusat bau tidak berbau
............................
/ tidak Tidak ada
............................
Bayi demam tanda-tanda
DX Ke ............................ / tidak infeksi pada tali pusa
...............
..........
............................
............................
....................

............................
............................
............................
............................
.....
..........
..........
.........................
............................
............................
........
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
..........
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
........................

IMPLEMENTASI
Tanggal :
D
SOAP
Jam Jam
MANDIRI
Observasi TTV
Lakukan tehnik septik dan aseptik pada saat mengganti
balutan tali pusat
Jaga kebersihan daerah tali pusat dan sekitarnya
Mandikan bayi dengan air bersih dan hangat
Observasi adanya perdarahan pada tali pusat
Cuci tali pusat dengan sabun pada sabun mandi dan
segera keringkan bila tali pusat kotor atau terkena
faeces dan urine
Observasi suhu bayi
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______
P
Nama: ______________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :

Tanggal :
D
SOAP
Jam Jam
Mandiri
Observasi TTV
Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik pada

saat mengganti balutan tali pusat
Jaga kebersihan daerah tali pusat dan

sekitarnya
Observasi adanya perdarahan pada tali pusat
Cuci tali pusat dengan sabun pada saat mandi

dan segera keringkan bila tali pusat kotor dan
terkena faeces serta urine
Observasi suhu bayi

Lain-lain
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda Intern
Ciputat
perawatan
r/ No. TT : Nama Dokter : DX Medis: _______
IMPLEMENTASI
Tanggal :
D
SOAP
Jam Jam
K
EM
utat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone

Rencana Asuhan Keperawat

Nama: __________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :

Tanggal
DP DS DM
SOAP
Mandiri
Observasi TTV
Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik pada

saat mengganti balutan tali pusat
Jaga kebersihan daerah tali pusat dan

sekitarnya
Observasi adanya perdarahan pada tali

pusat
Cuci tali pusat dengan sabun pada saat
mandi dan segera keringkan bila tali pusat
kotor dan terkena faeces serta urine
Observasi suhu bayi

BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
da Ciputat
Keperawatan
o. TT : Nama Dokter : DX Medis: _______
IMPLEMENTASI
Tanggal
DP DS DM
P SOAP
EDIK
YSTEM


Tgl. Data Penunjang
Keperawatan Hasil
(Risiko/ Data Subjektif Setelah dilakukan

Aktual) penurunan
Gangguan tindakan keperawatan
curah jantung
kontraktilitas selama x... Jam,
berhubungan
myocard penurunan curah
dengan:
Gangguan jantung tidak terjadi
irama, ritme, dan
konduksi elektris
Perubahan
struktural
(kerusakan
Jam katup, Data Obyektif: Kriteria hasil :
aneurisma) Bunyi janting I-II Bunyi jantung
Lain-lain : (normal/ tidak)* I-II normal
Murmur (ada/tidak Murmur (-)
DX Ke
ada)* Gallop (-)
Gallop TD : 100-120/ 70-80
(ada/tidak ada)* mmHg
TD : .........mmHg Nadi : 80-100
Nadi: ......x/menit x/menit
RR: ......... x/menit RR: 16-20 x/menit
Palpasi nadi Nadi perifer kuat
perifer (lemah/kuat)* Sianosis
Sianosis (-)
(ada/tidak ada)* Kesadaran CM

Kesadaran Urin 1500 cc / 24
(CM/apatis/somnolen jam
/suporokoma/koma)* Sesak napas (-)
GCS : E...M...V... Disritmia
Urin........cc/6 jam (-)
Sesak Akral hangat
(ada/tidak ada)* Lain-lain
Disritmia .....................................
(ada/tidak ada)* .....................................
Akral .....................................
(dingin/ hangat) * .....................................
Lain-lain .....................................
.................................. .....................................
.................................. .....................................
.................................. ....................
..................................
..................................
..................................
...........................
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM

n No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT : Nama Dokter :
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
D.
SOAP
Jam Jam
MANDIRI
Monitor TD (mmHg)
Kaji warna kulit:
Pucat
Sianosis
Palpasi nadi perifer
Monitor urin :
Jumlah/6 jam ...(cc)
Warna urin
Karakteristik urin (pekat / tidak pekat)
Berat jenis (mg/dL)
Monitor tingkat kesadaran:
Letargi
Disorientasi
Cemas
Jelaskan klien untuk membatasi aktivitas (bed rest)
Kolaborasi:
Beri O2 sesuai program
Beri terapi obat sesuai program : diuretic, vasodilator,
digoxin, captopril, antikoagulan
Monitor hasil EKG
Monitor hasil lab : lipid profile, OT/PT, LDH, creatinin,
hemostase, BUN
Lain-lain .
.
.
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
rta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______
P


Tanggal :
D.
SOAP
Jam Jam
Mandiri
Monitor TD (mmHg)
Kaji warna kulit:

Pucat
Sianosis
Palpasi nadi perifer

Monitor urin :
Jumlah/6 jam . (cc)
Warna urin
Karakteritik urin (pekat/tidak pekat)
Berat jenis (mg/dL)
Monitor tingkat kesadaran:
Letargi
Disorientasi
Cemas
Jelaskan klien untuk membatasi

aktivitas (bed rest)
Kolaborasi:
Beri O2 sesuai program
Beri terapi oabat sesuai program :
diuretic, vasodilator digoxin
captropril, atikoagulan
Monitor hasil EKG
Monitor hasil lab :lipid profil,

OT/PT, LDH, creatinin, hemostase,
BUN
Paraf dan Inisial Perawat
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
Ananda Ciputat
han Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal :
D.
SOAP
Jam Jam
DA MEDIK
CARE SYSTEM
Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
RSB Citra Ananda Ciputa
Rencana Asuhan Kepera

Nama: ______________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan Data Subjektif Setelah dilakukan tindakan

mobilitas fisik keperawatan selama x...
b.d: Jam, gangguan mobilisasai
teratasi
Kerusakan
persepsi atau
kognitif
Penurunan
kekuatan/
ketahanan
Terapi
pembatasan
/kewaspadaan
keamanan
(imobilisasi, tirah
baring)
Lain-lain :

DX Ke Ketidakmam Mempertahankan fungsi
puan bergerak optimal (tidak ada kontraktur
sesuai tujuan dalam dan footdrop)
lingkungan fisik, Mempertahankan/

termasuk mobilitas meningkatkan kekuatan dan
ditempat tidur, fungsi bagian tubuh yang sakit
pemindahan dan Pasien mampu melakukan
ambulasi. mobilitas/aktifitas sesuai
Kerusakan kemampuan
koordinasi, Mempertahankan integritas
keterbatasan rentang kulit, kandung kemih dan
gerak fungsi usus
.................. Kekuatan otot Lain-lain
........................ ................................................
........................ Lain-lain ................................................
........................ ................................................
........................ ....................................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................
......................
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bu

IMPLEMENTASI
Tanggal : .
D
SOAP
Jam Jam
MANDIRI
Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional
pada kerusakan yang terjadi
Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala

ketergantungan (0 4)
0. Pasien mampu berdiri

1. Memerlukan bantuan/ peralatan minimal
2. Memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan
3. Memerlukan bantuan/ peralatan terus menerus dan alat khusus
4. Tergantung secara total
Ubah posisi pasien secara teratur

Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak
Berikanperawatankulitdengancermat
-Pijat dengan pelembab
-Ganti linen/pakaian yang basah
Pantau keluar urin

Berikan cairan dalam batas-batas yang dapat ditoleransi
Pantau pola eliminasi dan berikan/bantu untuk defekasisecara
teratur
Periksa adanya daerah yang mengalami nyeri tekan kemerahan
kulit yang hanga totot yang tegang dan atau
sumbatan vena pada kaki
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______
AP

Nama: ____________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT :

Tanggal : .
D.
SOAP
Jam Jam
Mandiri
Periksa kembali kemampuan dan
keadaan secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi
Kaji derajat imobilisasi pasien

dengan menggunakan skala
ketergantungan (0 4)
0. Pasien mampu mandiri
1. Memerlukan bantuan/ peralatan
minimal.
2. Memerlukan bantuan
sedang/dengan
pengawasan/diajarkan.
3. Memerlukan bantuan/ peralatan
terus menerus dan alat khusus
4. Tergantung secara total
Ubah posisi pasien secara teratur
Berikan/bantu untuk mela-kukan

latihan rentang gerak
Berikan perawatan kulit dengan
cermat:
- pijat dengan pelembab
- ganti linen/pakaian yang basah
Pantau keluaran urin
Berikan cairan dalam batas-batas

yang dapat ditoleransi
Periksa adanya daerah yang

mengalami nyeri tekan, kemerahan,
kulit yang hangat, otot yang tegang,
dan atau sumbatan vena pada kaki
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
Ananda Ciputat
han Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
D.
SOAP
Jam Jam
DA MEDIK
CARE SYSTEM
a Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
Tgl. Data Penunjang

Keperawatan Hasil
Risiko perubahan Data Subjektif Setelah dilakukan

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan
kebutuhan tubuh selama x... Jam,
b.d penurunan curah
Ketidakmam
puan mencerna
Anoreksia
Peningkatan laju
metabolisme/
kebutuhan
Jam nutrisi (demam, Data Obyektif: Kriteria hasil :
infeksi) Penurunan BB: Bunyi jantung
Lain-lain : ...........kg I-II normal
BB: .......... Kg Murmur (-)
DX Ke
TB: .......... cm Gallop (-)
Penurunan lemak TD : 100-120/ 70-80
sub kutan/masa mmHg
otot Nadi : 80-100
Penurunan nafsu x/menit
makan RR: 16-20 x/menit
Mual Nadi perifer kuat
Muntah Sianosis
Perubahan indra (-)
pengecap Kesadaran CM

Kejang perut Urin 1500 cc / 24
Bising usus: jam
.........x/menit Sesak napas (-)
Glukosa: Disritmia
.............g/dL (-)
Albumin: .......... Akral hangat
..g/dL Lain-lain
Protein serum: .....................................
............ g/dL .....................................
Lain-lain .....................................
.......................... .....................................
.....................................
.....................................
.....................................
....................
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
n No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT : Nama Dokter :
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
D.
SOAP
Jam Jam
MANDIRI
Kaji terhadap malnutrisi dengan mengukur :
TB (cm)
BB (Kg)
Bising usus (x/menit)
Protein serum (g/dL)
Albumin (g/dL)
Hemoglobin (g/dL)
Hematokrit (%
Kaji riwayat diet :
Makanan yang disukai dan tidak disukai
Alergi makanan
Kaji faktor yang mempengaruhi pemasukan oral
Anjurkan pasien istirahan sebelum makan
Buat jadwal makan tidak berbarengan dengan prosedur,
terutama yang menimbulkan nyeri
Dorong pasien untuk makan bersama penunggu atau
pasien lain untuk meningkatkan napsu makan jika
memungkinkan
Batasi masukan cairan satu jam sebelum
makan dan pada saat makan
Jelaskan pasien untuk makan tinggi protein
Kolaborasi :
Makanan pengganti, Jumlah kalori
Pemeriksaan BUN, Hb, glukosa, fungsi hepar, elektrolit,
protein, dan albumin
Obat antiemetik, suplemen vitamin
Lain-lain

...
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
rta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
DX Medis: ______
P


Tanggal : ..
D.
SOAP
Jam Jam
Mandiri
Kaji terhadap malnutrisi dengan
mengukur :
TB
TB(cm)
(cm)
BB (Kg)
BB (Kg)
Bising usus (x/menit)
Bising
ProteinUsus
serum(x/menit)
(g/dL)
Protein
AlbuminSerum
(g/dL) (g/dL)
Hemoglobin
Albumim (g/dL)
(g/dL)
(%)Hematokrit
Hematokrit (%)
Kaji riwayat diet :
Makanan yang disukai dan tidak disukai
Alergi makanan
Kaji faktor yang mempengaruhi

pemasukan oral
Anjurkan pasien istirahan sebelum makan

Buat jadwal makan tidak berbarengan
dengan prosedur, terutama yang
menimbulkan nyeri
Dorong pasien untuk makan bersama
penunggu atau pasien lain untuk
meningkatkan napsu makan jika
memungkinkan
Batasi masukan cairan satu jam sebelum

Jelaskan pasien untuk makan tinggi

protein
Kolaborasi :
Pemeriksaan BUN, Hb, glukosa, fungsi
hepar, elektrolit, protein, dan albumin
Kolaborasi :
Pemeriksaan BUN, Hb, glukosa, fungsi
hepar, elektrolit, protein, dan albumin
Paraf dan Inisial Perawat
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
anda Ciputat
n Keperawatan
IMPLEMENTASI
Tanggal : ..
D.
SOAP
Jam Jam
MEDIK
RE SYSTEM
nanda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone
Nama: _______________ (L/P) Umur: tahun No. Rekam
Tgl. Data Penunjang

Keperawatan Hasil
Risiko perubahan Data Subjektif Setelah dilakukan

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan
kebutuhan tubuh selama x... Jam,
b.d penurunan curah
Ketidakmam
puan mencerna
Anoreksia
Peningkatan laju
metabolisme/
kebutuhan
nutrisi (demam,
infeksi) Penurunan BB: Bunyi jantung
Lain-lain : ...........kg I-II normal
DX Ke BB: .......... Kg Murmur (-)
TB: .......... cm Gallop (-)
Penurunan lemak TD : 100-120/ 70-80
sub kutan/masa mmHg
otot Nadi : 80-100
Penurunan nafsu x/menit
makan RR: 16-20 x/menit
Mual Nadi perifer kuat
Muntah Sianosis
Perubahan indra (-)
Kejang perut Urin 1500 cc / 24
Bising usus: jam
.........x/menit Sesak napas (-)
Glukosa: Disritmia
.............g/dL (-)
..g/dL Lain-lain
Protein serum: .....................................
............ g/dL .....................................
Lain-lain .....................................
.......................... .....................................
.....................................
..g/dL Lain-lain
Protein serum: .....................................
............ g/dL .....................................
Lain-lain .....................................
.......................... .....................................
.....................................
.....................................
.....................................
....................
RSIA Bunda Jakarta - RSU Bunda Margonda - RS

hun No. Rekam Medis : Kamar/ No. TT : Nama Dokter :

D.
Jam Jam
MANDIRI
BUNDA MEDIK
HEALTHCARE SYSTEM
akarta - RSU Bunda Margonda - RSU Citra BMC Padang - RSB Citra Ananda Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Em
ma Dokter : DX Medis: ______
IMPLEMENTASI
Tanggal : .
SOAP
Morula IVF Jakarta - Emergency Respone

Checklist Askep Terbaru Terbaru (2-15) 22032013 Ananda Ciputat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Askep Terbaru Terbaru (2-15) 22032013 Ananda Ciputat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Asuhan Keperawatan RSB Citra Ananda Ciput

Rencana tindakan IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI

oPertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45

oUbah posisi tiap 2 jam

Paraf dan Inisal Perawat

Dokter : DX Medis: _______

Rencana tindakan IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI

oAuskultasi bunyi napas

oUbah posisi tiap 2 jam

oTingkatkan hidrasi (2000-

Paraf dan Inisal Perawat

a Dokter : DX Medis: _______

Tgl. Diagnosa Data Tujuan dan Rencana tindakan

o Akumulasi Data Obyektif: oKaji dan

oImobilisasi oTidak Batuk efektif -

DX Medis: Nama Dokter :

Tgl. Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil

Peningkatan -Klien mengatakan pola nafas efektif kembali oPantau:

Peningkatan suhu TD: mmHg Tidak ada Ketidakteratur

... Suhu: .oC -pH oPasang jalan

(ada/tidak ada)* Lain-lain oLakukan

Rencana Asuhan Keperawa

Tgl. Data Penunjang Tujuan dan Kriteria Hasil

(Risiko/Aktual) * defisit Data Subyektif: Setelah dilakukan tindakan

Intake cairan yang tidak Kriteria hasil:

Jam Peningkatan suhu tubuh TD: mmHg Tidak ada sianosis

Suhu: .oC -pH

RR: ..x/menit 7,35-7,45

Klien tampak 85-100 mmHg

Turgor kulit -PCO2

Rencana Asuhan Keperawatan

oPantau: Frekuensi nafas

oAngkat kepala tempat tidur 30-450/posisi miring

oLakukan penghisapan/suction dengan ekstra hati-

Paraf dan Inisal Perawat

Rencana Asuhan Keperawatan

oPasang jalan napas sesuai indikasi

oAngkat kepala tempat tidur 30-

oPantau penggunaan obat-obat

oLakukan rontgen toraks

oLakukan fisioterapi dada jika ada

Paraf dan Inisal Perawat

da Ciputat - Bunda International Clinic - Morula IVF Jakarta - Emergency Respone

Rencana Asuhan Keperaw

(Risiko/ aktual) Data Subjektif Setelah dilakukan

oDefisit Tidak terjadi kerusakan

Rencana Asuhan Keperawatan

Periksa integritas kulit setiap hari, perhatikan

Pertahankan kebersihan kulit: cuci dan kemudian

Ubah posisi, ganti sprei sesuai kebutuhan, daerah

Gunting kuku secara teratur

Paraf dan Inisal Perawat

Rencana Asuhan Keperawata

Ubah posisi, ganti sprei sesuai

Fasilitasi dan dorong untuk

Paraf dan Inisal Perawat

Rencana Asuhan Keperawata

Lain-lain Kriteria hasil : oKaji penyebab perdarahan dan sumber

Paraf dan Inisal Perawat

oObservasi dan catat :

oRangsang kontraksi uterus dengan

oKosongkan kandung kemih bila penuh,